Karta zgłoszeniowa adepta szkolenia

Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………….
Data urodzenia:……………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………………………………. ….
Adres zamieszkania, numer tel ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Wykształcenie:………………………………………………………………………………….
Wykonywana praca, miejsce pracy:………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Dotychczasowe doświadczenia szkoleniowe
(szczegółowo; co, gdzie, kto prowadził, w jakim zakresie):
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Własna psychoterapia lub psychoanaliza (u kogo, od kiedy)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Opisz cel podjęcia szkolenia                                      
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

*Prosimy o kontakt telefoniczny w celu ustalenia terminu rozmowy kwalifikacyjnej.