KWALIFIKACJA NA SZKOLENIE 2013/14

Szkolenie Studium Psychoterapii Psychoanalitycznej jest afiliowane w Polskim Towarzystwie Psychoterapii Psychoanalitycznej i przebiega w oparciu standardy Europejskiej Federacji Psychoterapii Psychoanalitycznej oraz projektu ustawy o zawodach medycznych regulujących tryb uzyskiwania kwalifikacji psychoterapeutycznych. Prześlij aplikację na adres mail musial_opptrojmiasto@wp.pl

 

ROLA TERAPEUTY
TRUDNOŚCI TERAPEUTY

wersja 08.2002


MACIEJ MUSIAŁ


Nowoczesna psychoterapia została zapoczątkowana w końcu XIX wieku przez wiedeńskiego lekarza Zygmunta Freuda. Jest on twórcą psychoanalizy, metody poznania i leczenia człowieka, teorii psychopatologii i teorii pozwalającej wyjaśniać różne zjawiska społeczne i kulturowe. Psychoanaliza odkrywa i bada pragnienia i fantazje, nieświadome motywacje, konflikty wewnętrzne, znaczenie objawów, dąży do modyfikacji systemu mechanizmów obronnych oraz integracji różnych części naszej psychiki.
Z psychoanalizy biorą swój początek inne terapie, wewnątrz samej psychoanalizy istnieje i rozwija się wiele nurtów mających odróżniające je od innych elementy; nurt oparty na teorii popędów, teorii relacji z obiektem, psychologii ego, psychologii self.
Przed powstaniem psychoanalizy w psychiatrii dominowało podejście oparte na różnych formach perswazji, sugestii, wpływu autorytetu oraz hipnoza, którą zresztą sam Freud praktykował na początku swojej pracy. Możemy powiedzieć, że narzędzia te służyć miały tłumieniu tego, co przynosi ból psychiczny i samego bólu. Przyczyniały się do zduszenia i odseparowania od pacjenta tego, co „złe”. Współcześnie, metody te są w dalszym ciągu używane w różnych terapiach i wariantach pracy psychologicznej, a zwłaszcza w interwencji kryzysowej. Freud tak opisał różnicę między hipnozą a psychoanalizą: „Terapia hipnotyczna chce coś zakryć i zatuszować, a analityczna coś odkryć i usunąć. Pierwsza zakazuje objawów, wzmacnia stłumienia, lecz pozostawia nie zmienione wszystkie procesy, które doprowadziły do powstania objawów. Terapia analityczna sięga do korzeni konfliktów, z których powstały objawy.”
Psychoterapia psychoanalityczna zbudowana jest na bazie teorii psychoanalitycznych i spełnia część wymagań technicznych psychoanalizy. Prowadzona jest w konwencji „twarzą w twarz” z częstotliwością 2-3 sesji w tygodniu podczas gdy analiza wymaga 4-5 sesji tygodniowo, pacjent leży na kozetce. Psychoterapia psychoanalityczna stawia sobie za cel częściową reorganizację struktury psychicznej pacjenta i uzyskanie znaczącej redukcji objawów chorobowych.
Redukcja przykrych objawów ma być przede wszystkim, wynikiem zmiany w strukturze relacji pacjenta z wewnętrznymi obiektami. Psychoterapia psychoanalityczna i psychoanaliza mają charakter niedyrektywny i długoterminowy. Wykluczone jest „ręczne sterowanie”: Terapeuta nie angażuje się w jakąkolwiek opcję zmian, lecz stara się wraz z pacjentem zrozumieć to co jest.
Doświadczenia relacji z innymi ludźmi /także przeżycia w odniesieniu do różnych zjawisk czy przedmiotów/ zapisują się w naszym umyśle jako psychiczne reprezentacje tych relacji obejmujące nasze ja i obiekt. Obiekt wewnętrzny jest psychiczną reprezentacją naszego postrzegania i przeżywania kontaktu z ważnymi dla nas postaciami takimi jak matka czy ojciec . Realna matka nie jest wiernie odzwierciedlona w wewnętrznym obiekcie matki. We wczesnej fazie rozwoju dziecko nie ma aparatu psychicznego, który pozwalałby jemu tak jak osobie dorosłej w miarę adekwatnie postrzegać rzeczywistość. Dziecko znajduje się w symbiozie z matką, nie posiada własnego self odrębnego od matki. Dlatego obiekt wewnętrzny reprezentujący matkę powstaje przede wszystkim w wyniku wyprojektowania na matkę i następnie introjektowania do siebie destruktywnych i libidynalnych uczuć dziecka. Realna matka, jej psychiczne cechy i właściwości są oczywiście w tym procesie bardzo ważne. Matka emocjonalnie dostępna dla dziecka, empatyczna wobec jego bólu, lęku i bezradności łagodzi te trudne przeżycia swojego dziecka, ten jego dramatyczny wewnętrzny proces. Z kolei np. matka narcystyczna jest psychicznie zamknięta dla dziecka i jest ono wtedy w pewnym stopniu zostawione samo sobie. Każda z tych realnych matek ma w ten sposób pośredni wpływ na konstytuowanie się wewnętrznego obiektu matki.
Zjawisko przeniesienia, które rozwijane jest przez pacjenta wobec terapeuty polega na postrzeganiu i przeżywaniu terapeuty przez pryzmat wewnętrznego obiektu. Relacja terapeutyczna jest wielowymiarowa. Terapeuta jest realną osobą, obiektem zewnętrznym, który psychologicznie mylony jest z obiektem wewnętrznym. W wymiarze czasowym można powiedzieć, że na teraźniejszość nakładana jest przeszłość.
Zadaniem terapeuty jest wiązanie doświadczeń pacjenta, łączenie wewnątrzpsychicznych elementów, dzięki czemu zachodzić może asymilacja i integracja izolowanych wcześniej aspektów JA. Interpretacje nieświadomych znaczeń zawartych w tym co dzieje się podczas sesji i poza sesjami dominują nad interpretacjami odnoszącymi się do dalszej przeszłości. Wewnętrzne konflikty pacjenta nie znikają, lecz są doświadczane oraz rozwiązywane bardziej dojrzale.
Odkrywanie psychologicznej prawdy służy zdrowiu bo dzięki temu pacjent odzyskuje odszczepione w trakcie wczesnego rozwoju części, wyparte, zaprzeczone, odizolowane a następnie projektowane uczucia, myśli, pragnienia, fantazje co spowodowało /i powoduje/ brak spójności JA wyrażonej różnymi objawami.
Celem pracy terapeutycznej jest integrowanie uczuć w relacji do wewnętrznego obiektu co owocuje m.in. mniejszą intensywnością projekcji i większym udziałem ambiwalencji. Wiązanie doświadczeń, łączenie wewnątrzpsychicznych elementów, asymilacja i integracja odciętych, zaprzeczonych, wypartych aspektów JA prowadzi do zwiększenia jego spójności.


ROLA TERAPEUTY

Rola pomagającego, rola terapeuty postrzegana jest społecznie, kulturowo jako przynoszącego ulgę w cierpieniu oraz jako kogoś kto rozwiązuje problemy.
Rola tak rozumiana jest również warunkowana psychologicznie tzn. z powodu własnych emocji pomagającego. Psycholog, terapeuta powodowany obawami różnego typu - stara się być aktywny i zrobić coś: ulżyć, czyli wspomóc tłumienie i odcinanie się pacjenta od trudnych uczuć i stanów, rozwiązać problem przez wskazanie tego, co pacjent ma zrobić aby uzyskać zamierzony cel (można to robić w mniej lub bardziej subtelny sposób, gdzie udział pacjenta w rozwiązaniu problemu będzie mniej lub bardziej znaczący).
Innymi słowy rola terapeuty postrzegana jest oraz doświadczana często przez niego samego jako kogoś kto zmienia rzeczywistość a nie kogoś kto pomaga badać i zmieniać rzeczywistość wewnętrzną pacjenta. Tłem takiego oczekiwania niesienia ulgi jest społeczna, psychologiczna wrażliwość na cierpienie - można by powiedzieć - odruchowa reakcja na czyjeś /własne/ cierpienie.Przynieść ulgę znaczy „poprawić” stan pacjenta na jakiś czas. Nie oznacza jednak psychicznej zmiany. „Poprawiać” oznacza wykorzystać mechanizm działania sugestii, w którym terapeuta postrzegany jest jako autorytet poprzez nasycenie jego postaci wyprojektowanymi przez pacjenta cechami i właściwościami ideału ego. Pacjent jest skłonny podporządkować się przypisanym lub rzeczywistym oczekiwaniom terapeuty. Celem użycia sugestii jest tłumienie objawów, nie chcianych przez pacjenta aspektów siebie. Sugestia zaprzecza rzeczywistości odwracając uwagę od przykrych i patologicznych obszarów psychiki. Pacjent często angażuje się w poprawianie siebie i stara się odsunąć zagrożenie jakie stwarza leczenie polegające na konfrontowaniu pacjenta z jego własną psychiką przez proces uświadamiania i dopuszczania tego, co nie mogło być kiedyś zaakceptowane i tym samym przeżywane. Pacjent gotów jest zrobić różne rzeczy dla terapeuty np. pozbyć się objawów oraz wymagać od siebie samego „poprawy” np. być bardziej niezależnym lub bardziej zależnym, nie projektować na innych własnych części psychiki, spokojniej reagować w sytuacjach konfliktowych czy nieobronnie odbierać interpretacje. Poprawiać aby nie odkrywać i poznawać specyfikę własnych trudności jest wyrazem zjawiska oporu części psychiki pacjenta.
Dopiero głębsza refleksja nad danym przypadkiem pozwala nam uzyskać rozumienie cierpienia i trudności pacjenta oraz tym samym uruchamia właściwą /profesjonalną/ postawę i sposób pracy z pacjentem. Kluczowe dla roli terapeuty jest ustanowić i utrzymać setting /ramowe elementy terapii/ tak aby terapeuta w dialogu terapeutycznym mógł przekazywać pacjentowi swoje rozumienie jego psychiki poprzez interpretacje, które mają sprzyjać doświadczeniu przez pacjenta wglądu. Wspomniane wcześniej zjawisko przeniesienia jest istotnym elementem, na którym koncentruje się uwaga terapeuty. Dominuje analiza relacji terapeutycznej „tu i teraz”. Analiza przeszłości, wbrew stereotypowym wyobrażeniom na temat pracy psychoanalitycznej, jest wtórna wobec badania teraźniejszości „tu i teraz” i życia pacjenta. Przeszłość żyje w teraźniejszości i zyskujemy do niej dostęp przez eksplorowanie bieżących jej przejawów. Analiza oporu pacjenta pozwala odkrywać formy obrony przed bolesnymi i groźnymi dla pacjenta uczuciami oraz sytuacjami. Analizie podlega obszar wewnętrznych konfliktów pacjenta, które przejawiają się w przeniesieniu. Innymi ważnymi zjawiskami wokół, których koncentruje się praca terapeutyczna jest przymus powtarzania i acting-out będące rodzajami mechanizmów obronnych.
Odróżniamy status pacjenta od statusu klienta. Niefortunne określenie „klient” (szczególnie polskie konotacje są handlowe) związane jest z nurtem psychologii humanistycznej, jest adekwatne w różnych formach „usługowych” - poradnictwie, pomocy psychologicznej, psychoedukacji. Klient ma oczekiwania i żądania. Usługodawca stara się realizować oczekiwania klienta. W psychoterapii zakładamy, że pacjent ma nieświadomość i z tego powodu nie może wiedzieć „co mu jestrdquo; a tym bardziej co jest dla niego terapeutyczne. Psychoterapeuta - w oparciu o swoją wiedzę z zakresu psychopatologii i diagnozy klinicznej, umiejętności utrzymywania settingu i pożytkowania zjawisk relacji terapeutycznej - pracuje według najlepszych swoich intencji w interesie pacjenta. Terapeuta robi to co uważa za stosowne a nie to czego chce pacjent. Brak rozumienia różnicy między statusem pacjenta i klienta związane jest z niejasnością roli terapeuty co prowadzi do poważnych komplikacji w procesie pracy i relacji terapeutycznej.
Pacjenci często mają oczekiwanie abyśmy szybko zrobili coś co im tę ulgę przyniesie. Pacjenci nie raz taką ulgę przeżywają niezależnie od tego jacy realnie jesteśmy, jakie realnie były nasze zachowania, wypowiedzi (pozytywne przeniesienie). Zjawiska tego typu dziejące się w procesie psychoterapii winny być badane, analizowane, omawiane.
Dlaczego pacjent poczuł się lepiej? W związku z czym poczuł się lepiej? Co to znaczy „poczuć się lepiej”? Inny pacjent w tej samej sytuacji bez realnych powodów czuje się gorzej (negatywne przeniesienie) i to również musimy badać i omawiać z pacjentem.
Oczekiwanie abyśmy dali ulgę jest u pewnych pacjentów tak intensywne, iż wymuszają oni to na terapeucie. „Chcąc - nie chcąc” terapeuta próbuje coś zrobić (acting-out) aby rzeczywistość pacjenta zmienić. Terapeuta czuje się przyparty do muru, czuje się zdominowany przez żądania pacjenta (często nie wyrażane wprost = „rozgrywanie w działaniu”, identyfikacja projekcyjna), czuje się emocjonalnie pochłaniany i jeśli nie rozumie dlaczego tak jest - pozostaje we władaniu tych emocji i broni się przez próbę spełnienia żądań. Skutkiem tego terapeuta jest bardzo aktywny, traci pozycję terapeutyczną czyli przestaje realizować podstawowe funkcje terapeutyczne oparte na zasadach neutralności (reguluje własne uczucia) i optymalnej frustracji (zaspakaja potrzeby pacjenta).
Utrata pozycji terapeutycznej jako forma acting-out terapeuty sama w sobie nie jest zła jeśli terapeuta uświadomi sobie i zrozumie to, co się dzieje (często dzięki pracy z superwizorem, który pomaga lepiej rozumieć pacjenta i relację terapeutyczną, wskaże błędy i sposób ich naprawy) co umożliwia powrót do pozycji terapeutycznej.
Właściwe ramy terapii oraz praca oparta na podstawowych zasadach wraz z dobrą wiedzą psychologiczną terapeuty i jego niezaangażowaną akceptacją i empatią tworzą psychologiczną przestrzeń dla pacjenta (która sama w sobie jest lecząca, patrz. Holding, środowisko podtrzymujące D. Winnicota) dla twórczej, produktywnej aktywności badania siebie w relacji z terapeutą. Terapeuta „daje”, oferuje to pacjentowi. Jednak zdarza się, że terapeuta nie rozumie, nie wie, że daje takie warunki lub też nie daje tego, nie zabezpiecza takich warunków (nie ma wiedzy na temat tego jak jest to ważne) i szczególnie wtedy jego poczucie bycie nie w porządku, czucia się winnym, przestraszonym, nie wartościowym jest silne. Terapeuta reaguje wtedy nadmierną aktywnością, która ma na celu regulację własnego stanu emocjonalnego.

TRUDNOŚCI TERAPEUTY WYNIKAJĄCE Z JEGO WŁASNEJ PATOLOGII

Pracę z pacjentem utrudniają terapeucie jego własne nierozwiązane problemy.
Katalog skutków nieuświadomionych i nieprzepracowanych wewnętrznych konfliktów jest obszerny i różnorodny.
Chęć aby opiekować się pacjentem, wspierać, służyć radą, chęć aby wynagrodzić jemu trudy terapii mogą wynikać np. z nieuświadomionego poczucia terapeuty, że terapia jest zła, groźna i niewiele daje dobrego. Obawy przed przerwaniem (zerwaniem) terapii przez pacjenta są często wynikiem projekcji wrogości terapeuty wobec pacjenta. Poczucie, że terapia jest szkodliwa i nic dobrego ze sobą nie niesie oraz myśl o zerwaniu przez pacjenta terapii często idą w parze. Terapeuta nieświadomie umieszcza w pacjencie własny lęk prześladowczy i niechęć do niego.
Zbyt częste i nieuzasadnione zadawanie pytań powodowane jest ciekawością wynikającą z własnych problemów terapeuty. Aktywność tego typu wzrasta, gdy pacjent mówi o obszarach własnych przeżyć np. seks, agresja, lęki, strata, odrzucenie, frustracja, wykorzystanie, władza, które poruszają w terapeucie silne emocje. Zadawanie pytań służy również unikaniu kontaktu z pacjentem, zaspakaja potrzebę kontroli.
Nadmierna aktywność terapeuty powodowana jest wzbudzeniem się jego nieuświadomionych uczuć i konfliktów. Uczucia te motywują i organizują jego postępowanie. W ten sposób terapeuta staje się osobiście zaangażowany w problem pacjenta. Terapeuta nie rozumiejąc siebie samego nie może rozumieć pacjenta.
Z nadmierną aktywnością terapeuty wiąże się jego potrzeba kontroli. Zbyt szczegółowe informacje, instrukcje i odpowiedzi na pytania nt. prowadzenia leczenia (z zadowoleniem witane przez terapeutę pytanie pacjenta: „na czym to polega?”), żródeł choroby, problemów czy diagnozy („co mi jest?”, „dlaczego tak jest?”), skłonność do realizowania seminarium i wykładu w zamiast terapii - wyrażają potrzebę kontroli i unikania zagrożeń np. ujawnienia czy pobudzenia własnych problemów. Nadmierny zapał terapeutyczny, przed którym przestrzegał Freud, związany jest z pokusą omnipotencji. Terapeuta, między innymi, podtrzymuje iluzję, że destrukcja i śmierć mogą być pokonane. Innymi słowy, istnieją sytuacje, w których jesteśmy bezradni i przed uznaniem bezradności w sobie często broni się terapeuta.
Jeśli terapeuta obawia się uczuć złości, lęku czy smutku będzie wspierał obrony pacjenta przed takimi uczuciami oraz sterował rozmową i aktywnością pacjenta tak, by uniknąć tego, co w gruncie rzeczy zagraża terapeucie. Postawa dystansu lub uczuciowego oddzielenia się terapeuty nie oznacza neutralności terapeutycznej. Takiego rodzaju dystans nie służy pacjentowi i nie jest dla niego terapeutyczny. Służy on terapeucie jako obrona przed własnym lękiem lub wyraża postawę omnipotencji z zawartą w niej wiarą w „magiczną moc” interpretacji. Warto wspomnieć, że neutralność rozumiemy w odniesieniu do powstrzymywania przez terapeutę sądów wartościujących oraz okazywania właściwych afektów. Problematyka rozumienia i realizowania zasady neutralności jest obszernym, osobnym zagadnieniem bardzo istotnym dla przebiegu pracy terapeutycznej i analitycznej.
Potrzeba bycia lubianym przez pacjenta wyraża się podkreślaniem przez terapeutę pozytywów, nadmierną akceptacja pacjenta, wyrzucaniem poza nawias pracy patologii i destrukcji pacjenta. Pacjent myśli wtedy, że poprawa jego stanu nastąpi wtedy gdy wypracuje on pozytywne nastawienie do życia i bardziej konformistyczne zachowania. Terapeuta chcąc zdobyć sympatię pacjenta stara się skracać dystans (zwraca się po imieniu), być podobnym do pacjenta, jest poufały, „kumpluje się” (mówi o sobie, wyraża własne odczucia i poglądy). Terapeuta o silnej potrzebie miłości i uznania stara się uwieść pacjenta humorem, inteligencją, błyskotliwością, atrakcyjnym wyglądem. Gdy terapeuta jest zbyt sympatyczny, pacjent może poczuć się winny za ewentualne krytyczne uczucia wobec terapeuty. Z drugiej strony jest bardzo ważne aby terapeuta życzliwie i ze zrozumieniem odnosił się do pacjenta dając możliwość do wyrażenia uczuć i fantazji, które zwykle trudne są do wyjawienia wobec drugiej osoby. Opór terapeuty przed wglądem we własne wewnętrzne konflikty powoduje, iż definiuje on problemy pacjenta w kategoriach interpersonalnych. To, czego nie chce dotknąć w sobie ma być również niedostępne dla pacjenta. Terapeuta jest skłonny do omawiania z pacjentem realiów sytuacyjnych, interpersonalnych z pominięciem wewnętrznego świata pacjenta.
W psychoterapii psychoanalitycznej ważnym narzędziem pracy są przeciwprzeniesieniowe uczucia i myśli terapeuty. Te reakcje terapeuty dostarczają wiedzy o pacjencie: o jego odszczepianych i projektowanych częściach self i uczuć oraz jego relacjach z obiektami.
Terapeuta podlega uczuciom przeciwprzeniesieniowym, które odnoszą się do jego własnej patologii. Terapeuta może mieć problem rozróżnić te dwa rodzaje reakcji przeciwprzeniesieniowych. Odbycie własnej psychoterapii oraz doświadczenie zawodowe terapeuty pozwalają mu właściwie korzystać z tego narzędzia.
Koncentracja terapeuty na sytuacji „tam i wtedy” służy uniknięciu reakcji przeniesieniowych pacjenta i własnych przeciwprzeniesieniowych ”tu i teraz”. Lęk terapeuty przed pacjentem nie pozwala mu na właściwe rozumienie przeniesienia i pracę z przeniesieniem.
Katalog trudności terapeuty uzupełnić należy o uproszczenia teorii psychologicznej i kierowanie się nimi w pracy terapeutycznej np. ”szczęśliwe dzieciństwo zapewnione przez rodziców zabezpiecza psychiczny dobrostan człowieka” lub ”rodzice winni są problemom jakie mają ich dzieci”. Jest to przykład szerokiej kategorii zniekształceń polegających na niedocenianiu czynników wewnętrznych i przecenianiu zewnętrznych (np. obiekt wewnętrzny i zewnętrzny). Z tymi „prawdami” wiąże się przekonanie, że istnieje prewencja nerwicy. Innym uproszczeniem jest przeświadczenie, że zaspakajanie potrzeb prowadzi do wyleczenia.
Powyższa prezentacja trudności terapeuty w pracy z pacjentem i ich źródeł kieruje uwagę tylko na niektóre z nich. Sądzę, że wystarczająco dobitnie ten zestaw pokazuje, że niezbędne jest odbycie przez terapeutę własnej terapii choćby po to, aby mógł on oddzielić własne nierozwiązane problemy od problemów pacjenta. Świadomość własnych ograniczeń jest niezbędna w pracy terapeutycznej z pacjentem.

MACIEJ MUSIAŁ

Bibliografia
Etchegoyen H. 1991/1999 „The fundamentals of psychoanalytic technique” Karnac Books, London
Freud Z. 1982 „Wstęp do psychoanalizy” PWN Warszawa
Freud Z. 1920/1994: „Poza zasadą przyjemności” w: „Poza zasadą przyjemności”, PWN, W-wa
Freud Z. 1937/1994: „Analiza skończona i nieskończona” w: „Poza zasadą przyjemności”, PWN, W-wa
Laplanche J, Pontalis J-B. 1996: „Słownik psychoanalizy”, WSiP, Warszawa
Pawlik J. 1981 „Psychoterapia analityczna” PWN, Warszawa
Sandler A-M i J. „Czynniki terapeutyczne I przeciwterapeutyczne w technice psychoanalitycznej” Świat Psychoanalizy 2/95


Słowniczek:
acting-out
identyfikacja projekcyjna
przeniesienie
przeciwprzeniesienie
relacja z obiektem
obiekt
środowisko podtrzymujące
setting