81-844 Sopot ul. Armii Krajowej 95/1A · tel.fax:+48 551 01 35 +48 602 251 791

opptrojmiasto@wp.pl · musial_opptrojmiasto@wp.pl · punkt-konsultacyjny@wp.pl

PSYCHOZA I RODZINA -
CZY PSYCHOANALIZA MOŻE PRZYCZYNIĆ SIĘ DO UKAZANIA NOWYCH PERSPEKTYW?


Dr Brian Martindale
Honorowy Prezes EFPP (Europejskiej Federacji Psychoterapii Psychoanalitycznej)
tłum. Danuta Golec


(Fragmenty zaznaczone kolorem nie będą czytane w trakcie wykładu, zostawiam je jednak, by mogli Państwo przeczytać je w wolnej chwili, jako że odnoszą się do tematu wykładu)

Wprowadzenie


Z wielką przyjemnością, jako honorowy prezes EFPP, uczestniczę w pierwszym spotkaniu EFPP w Polsce, które świadczy o rosnącym zainteresowaniu psychoterapią psychoanalityczną. Dziękuję więc za zaproszenie mnie.

Mam nadzieję, że w trakcie tego wykładu przedstawię, przybliżę wam ducha EFPP i niektóre z celów tej organizacji.

EFPP i należące do niej sieci [zrzeszające psychoterapeutów psychoanalitycznych w poszczególnych krajach - przyp.tłum] muszą balansować na linie jak cyrkowiec. Każdy cyrkowiec lub sieć należąca do EFPP musi zachować wystarczającą równowagę i posuwać się do przodu. Jeżeli próbowalibyśmy JEDYNIE zachować równowagę, nic nie osiągnęlibyśmy w sektorze publicznym -próby zachowania równowagi to metafora dla tych, którzy stwierdzają, że interesują ich JEDYNIE -na przykład - standardy szkolenia. Z drugiej strony jeżeli osoby lub organizacje starają się zbyt szybko pójść do przodu i zapominają o umiejętności zachowania równowagi (a do tego niezbędne są standardy szkolenia), to osobie lub organizacji grozi upadek i nie uda im się stworzyć niczego trwałego lub treściwego. Sądzę, że standardy szkoleniowe EFPP są zarówno liną, na której można balansować JAK I siatką bezpieczeństwa.

Cele EFPP - a przynajmniej takie powinny być - to dążenie do tego by na końcu liny, za jakiś czas, zaistniała możliwość zapewniania jakościowo i ilościowo adekwatnych usług w zakresie psychoterapii psychoanalitycznej w sektorze publicznym. Jeżeli mamy pamiętać o tych podstawowych celach, trzeba używać zarówno liny jak i sieci w sposób elastyczny.

Czasami pojawiają się w tej kwestii niejasności, pragnę więc podkreślić, że zasadniczo cele EFPP są bardzo odmienne niż cele większości organizacji psychoanalitycznych, ale komplementarne wobec nich. Ogólnie mówiąc chwalebne cele organizacji psychoanalitycznych (a ja mam zaszczyt być członkiem Brytyjskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego) to rozwój/ zachowanie/ przekazywanie psychoanalizy.

Z kolei cele EFPP to umiejętne stosowanie wiedzy psychoanalitycznej, tak by przynosiła ona pożytek szerszym kręgom społeczeństwa.

Postanowiłem poświęcić mój wykład rodzinom i psychozom i na tym przykładzie pokazać możliwość zastosowania psychoterapii psychoanalitycznej w sektorze publicznym. Bardzo się cieszę, że EFPP aktywnie dyskutuje nad rozwojem sekcji psychoanalitycznej terapii rodzinnej i małżeńskiej. Moja własna praca w publicznej służbie zdrowia uświadamia mi, że istnieje ogromne zapotrzebowanie na pracę w tych obszarach.

Praca w sektorze publicznym wymaga zdolności do uwzględniania i rozumienia innych punktów widzenia. Moim zdaniem psychoterapia psychoanalityczna nie będzie miała przyszłości, jeżeli będzie starała się wykazywać swoją wyższość lub uzna, że nie musi śledzić postępów w takich dziedzinach jak biologia, neuropsychologia, genetyka, ekonomia, socjologia a nawet zarządzanie.

Zacznę więc od stwierdzenia, że w rozległym obszarze, jakim są psychozy, prowadzone są liczne badania empiryczne wskazujące wiele ciekawych kierunków:

Na przykład, obiektywne dowody, że różnice genetyczne PRZYCZYNIAJĄ się do obrazu choroby i do podatności niektórych osób na psychozy. Choć dowody są przekonujące, równie oczywisty wydaje się wniosek, że różnice genetyczne nie stanowią PODSTAWOWEJ przyczyny.

Wyniki badań wskazują, że różnice genetyczne mogą przybierać postać neurofizjologicznego i neuropsychologicznego zróżnicowania w podatności na przeciążenie BODŹCAMI. Prawdopodobne wydaje się więc, że niektóre podatne na psychozę osoby pozbawione są tego, co można by nazwać odpowiednim neuropsychologicznym amortyzatorem szoku. Względne osłabienie pamięci roboczej może przyczyniać się do trudności w przetwarzaniu doświadczeń afektywnie mocno obciążonych.

Dlaczego jednak znacznie chętniej próbuje się zrozumieć psychozy podkreślając zmiany w mózgu niż odwołując się do równie przekonujących wyników badań z dziedziny nauk o człowieku?

Tienari i współpracownicy badali losy wszystkich ODDANYCH DO ADOPCJI dzieci w Finlandii, których matki miały zdiagnozowaną schizofrenię; grupę kontrolna stanowiły oddane do adopcji dzieci matek, które nie chorowały na schizofrenię. Tienari stwierdził, że dobrze funkcjonujące rodziny adopcyjne całkowicie zrównoważyły genetyczne obciążenie (nie było przypadków psychoz), zaś zaburzone rodziny adopcyjne, które zaadoptowały dzieci matek z psychozami, były bardziej narażone na psychozy i inne zaburzenia psychiczne w porównaniu z adoptowanymi dziećmi bez genetycznej podatności.

Wyniki tego pięknego badania prowadzonego przez wiele dziesięcioleci wyraźnie wskazują na interakcję i znaczenie zarówno genetyki jak i wychowania dla ochrony przed i dla podatności na psychozy.

Wielu z Państwa zna prowadzone przez wiele dziesiątków lat przez Leffa i innych doskonałe badania, których wyniki dowodzą, że ochronne czynniki rodzinne redukują podatność na psychozy lub jej nawroty, zaś niekorzystne czynniki rodzinne zwiększają to ryzyko (te szkodliwe czynniki są powszechnie znane jako wysoki wyniki na skali wyrażanych emocji [expressed emotion] - co oznacza wysoki poziom krytycyzmu - i / lub nadmierny kontakt) i że interwencje w rodzinach, w których występują te szkodliwe czynniki, prowadzą do poprawy porównywalnej z uzyskaną dzięki lekom.

Jak to się jednak dzieje, że wyniki praktycznych, często powtarzanych badań tak naprawdę rzadko przekształcają się w rutynową kliniczną interwencję, pomimo dowodów, że ich skuteczność jest porównywalna ze skutecznością interwencji farmakologicznych lub może je uzupełniać?

Po pierwsze czy myślenie psychoanalityczne może połączyć biologiczne i środowiskowe punkty widzenia i czy taki mariaż ma jakąkolwiek praktyczną wartość?

Aby odpowiedzieć na to pytanie

Przedstawię krótki zapis słuchania psychoanalitycznym uchem rodziny, w której jeden z członków ma psychozę.

Rodzina 1

Shanti miała prawie 30 lat, żyła w Zjednoczonym Królestwie, ale rodzina pochodziła z Indii i zachowała przywiązanie do tradycyjnych wartości.

Shanti znalazła się w szpitalu, gdy znaleziono ją wałęsającą się po torach kolejowych, nieświadomą tego, że od trzech miesięcy była w ciąży. Była w ostrej psychozie, sądziła, że POSIADŁ JĄ KOSMITA, często uciekała z oddziału do sąsiedniego budynku na 9 piętro, gdzie gaśnicą rozbijała okno; trzeba ją było powstrzymywać przed wyskoczeniem.

Twierdziła, że musi zabić kosmitę i wtedy - poprzez reinkarnację - będzie mogła zająć się dzieckiem.

Mieszkała w schronisku młodzieżowym, prowadziła żywot kloszarda, używała narkotyków. Nie wiadomo było, czy ojcem dziecka był czarny Afro-Karaib, czy też jej biały chłopak, który sam przeżył ostatnio załamanie psychiczne.

Kilka tygodni leczenia lekami psychotropowymi nie przyniosło żadnej poprawy. Poproszono mnie bym odbył konsultację, ale najpierw porozmawiałem z pielęgniarkami, które powiedziały mi, że pacjentka często pełna była urazy, niechęci i sprawiała, że pielęgniarki czuły się bezużyteczne. Pielęgniarki nie były szkolone psychodynamicznie i nie nauczono ich rozpoznawania zjawisk przeniesienia i przeciwprzeniesienia, tak więc nie mogły wykorzystać tych ‘zjawisk klinicznych’

Nie odbywały się żadne spotkania kliniczne z terapeutami, chociaż rodzice i rodzeństwo regularnie odwiedzali pacjentkę.

Jasne było dla mnie potencjalne znaczenie pracy z rodziną w przypadku tej ciężarnej kobiety, w jej sytuacji społecznej. Personel szpitala przede wszystkim zainteresowany był tym, by leki przyniosły efekt i niewiele uwagi poświęcał zbliżającemu się porodowi, sytuacji życiowej pacjentki, nie uwzględniał też, że pozostawienie jej samej z dzieckiem może okazać się niebezpieczne.

Poprosiłem siostrę oddziałową, by razem ze mną wzięła udział w spotkaniu z rodziną. Rodzice wydawali się bardzo sympatyczni, troskliwi i opiekuńczy, współpracujący. Jednak gdy tylko Shanti zaczynała mówić o swoich trudnościach, matka komentowała to następująco:

Matka: „nie musisz się martwić, zajmiemy się tobą i zaopiekujemy się twoim dzieckiem”.

Shanti milkła wtedy i sprawiała wrażenie obrażonej.

W umyśle matki nie było ‘psychicznego domu’ na trudne uczucia Shanti. Wyglądało to tak jakby Shanti nie musiała przeżywać jakichkolwiek uczuć, ponieważ oferowano jej opiekę fizyczną. Stanowiło to odzwierciedlenie sytuacji na oddziale, gdzie także nie badano, na co Shanti była obrażona. Traktowano to jako negatywną postawę nie zasługującą na badanie.

W rodzinie, podobnie jak w bardziej konkretnym psychotycznym rozwiązaniu stosowanym przez Shanti, gdy OBCE [‘alien’ w języku angielskim oznacza także kosmitę - przyp.tłum] uczucia zagrażały rodzinie, nieświadomie prowadziły one do sięgania po psychiczną gaśnicę, która te obce uczucia usuwała.

Zwróciłem na to uwagę rodziny:
Terapeuta: „w ich umysłach jest wiele obaw, które na pewno pojawiły się w tak trudnej sytuacji, wydaje się jednak, że muszą one być zamiecione pod dywan poprzez odwołanie się do fizycznej opieki - być może dla wszystkich- nie tylko dla Shanti - za trudne jest słuchanie o obawach pozostałych osób”.

Pod koniec spotkania rodzina otwarcie rozmawiała o przeżywanych przez wszystkich - a wynikających z ich norm kulturowych - zażenowaniu i wstydzie z powodu ciąży Shanti. Miał to być pierwszy wnuk rodziców Shanti. Rodzina w ostatnim czasie miała wiele innych poważnych przejść, oprócz tych związanych z Shanti. Chętnie zgodzili się na następne spotkanie.

Personel oddziałowy miał poczucie, że zaszła jakaś istotna zmiana i już następnego dnia uznano, że Shanti po raz pierwszy od trzech miesięcy może bezpiecznie wyjść z oddziału. Po dwóch tygodniach Shanti została wypisana ze szpitala do domu rodzinnego!

Teraz ja przeżywałem najsilniejszy niepokój. Zdawałem sobie sprawę, że Shanti i jej rodzina nie potrafią jeszcze rozwiązać wielu trudnych spraw bez profesjonalnej pomocy. Zauważyłem, że jeżeli przerwy między sesjami rodzinnymi były zbyt długie, Shanti zaczynała wycofywać się do stanu pre - psychotycznego.

Podczas trzeciej sesji rodzinnej, która miała miejsce w ich domu, 56-letni ojciec Shanti mówił o swoim zażenowaniu i poczuciu wyobcowania. Nie mógł powiedzieć o zbliżającym się porodzie swoim braciom i siostrom, którzy mieszkali w sąsiedztwie. Ktoś wspomniał, że Shanti wybrała nie-hinduskie imiona dla swojego dziecka i rodzice musieli skonfrontować się ze swoim niezadowoleniem, gdy Shanti oznajmiła im swoją decyzję. Shanti urodziła dziecko i nie miała dalszych jawnych psychiatrycznych zaburzeń.

Nie twierdzę oczywiście, że wszystkie psychozy można wyleczyć w ten sposób, ale pragnę wykorzystać ten przykład kliniczny, by zrehabilitować kilka ważnych psychoanalitycznych pojęć istotnych dla rozumienia tej rodziny.

Nieznośne afekty

Kamieniem węgielnym psychoanalitycznego rozumienia psychozy jest założenie, że psychoza jest efektem tego, że umysł jest przeciążony i niezdolny do ZAWIERANIA lub ZNOSZENIA uczuć, myśli lub doświadczeń i że poprzez rozmaite nieświadome procesy, umysł zachowuje się tak, jakby rzeczywistość tych uczuć mogła być usunięta lub ominięta poprzez OMINIĘCIE REALNOŚCI ich istnienia.

Zaprzeczenie jako obrona przed nieznośnymi afektami i załamanie tej obrony

A)Na początku widzieliśmy u Shanti zarówno zaprzeczanie ciąży jak i załamanie zaprzeczania prowadzące do samobójczych i morderczych działań (na torach kolejowych i na szczycie budynku), co stanowiło dalsze desperackie próby zniszczenia umysłu, tak by nie musiał konfrontować się ze zbyt bolesną rzeczywistością.
B)Potem, na oddziale widzieliśmy NIEŚWIADOME WZAJEMNE UNIKANIE/ ZAPRZECZENIE przez personel potrzeby głębszej pracy psychologicznej z Shanti i z jej rodziną. Skupienie się wyłącznie na rozwiązaniu BIOLOGICZNYM miało (choć okazało się nieskuteczne) chronić personel przed ich własnymi bolesnymi uczuciami, w tym przed trudnymi myślami na temat dziecka. Nadzieja na szybkie biologiczne rozwiązanie utrudniała personelowi poważne potraktowanie wątpliwości, czy Shanti będzie w stanie zająć się dzieckiem.

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie

Pielęgniarki powiedziały mi jasno, że doświadczały niechęci ze strony Shanti i że czuły się bezużyteczne. Paralelne przeniesienie można dostrzec w przypadku matki, która, podobnie jak pielęgniarki, oferowała fizyczne rozwiązanie werbalizowanych problemów Shanti. Shanti zapadała wtedy w pełne niechęci milczenie i matka miała poczucie, że jej rozwiązania nie są przyjmowane chętnie. Przeciwprzeniesienie personelu oddziałowego było skomplikowane ponieważ nakładało się na ich postawę zakładającą, że nie mogli zrobić nic innego oprócz ochraniania Shanti przed zagrożeniem, jakie stwarzała sama dla siebie i oferowaniem rozwiązań fizycznych - w postaci leków.

Brak szkolenia psychodynamicznego sprawiał, że niechęć i uczucia bezużyteczności były traktowane raczej jako konkretne zjawiska, a nie klinicznie istotne informacje, które warto przemyśleć.

Gdy niechciane uczucia w rodzinie zaczęły być dostrzegane (interpretowane), pojawiła się ogromna ulga i poprawa i być może siostra oddziałowa także czuła, że jej uczucia zostały uwolnione i niewerbalnie przekazała ten komunikat reszcie personelu.

Pierwotny proces myślowy i rozszczepienie

Wspomniałem o zaprzeczeniu, ale nie o innych formach unikania rzeczywistości, składających się na to co nazywamy pierwotnym lub nieświadomym procesem, najwyraźniej widocznym w snach i w psychozie. Myśli są doświadczane w postaci rzeczy, zdarzeń lub działań. Całe osoby także mogą być rozszczepiane lub dzielone i traktowane jakby były oddzielnymi osobami, bez żadnego problemu i bez żadnego związku z zewnętrzną rzeczywistością, z którą są połączone.

W psychotycznym rozwiązaniu Shanti, niechciane aspekty dziecka - cechy kosmity, kogoś obcego mogą być w konkretny sposób odseparowane i zabite, tak jakby były oddzielnym dzieckiem, podczas gdy chciane i akceptowane aspekty dziecka mogą być zachowane.

Pacjentka: „Zamierzam zabić kosmitę i wtedy będę mogła zająć się moim dzieckiem”.

Głębokie rozszepienie na dziecko chciane i niechciane ma chronić takie osoby jak Shanti przed utrzymywaniem w umyśle ambiwalentnych stanów, którym towarzyszy poczucie winy i żalu. To właśnie konkretność wiary w fizyczne rozwiązanie psychicznego bólu czyni psychotyczną osobę niebezpieczną.

Ale czyż coś podobnego nie ma miejsca w rodzinie? Matka wypowiada się tak, jakby było możliwe pozbycie się zakłócających uczuć poprzez rozwiązania fizyczne.

Matka: „nie musisz się martwić, zajmiemy się tobą i zaopiekujemy dzieckiem”.

Matka próbowała ochronić całą rodzinę przed koniecznością znoszenia psychologicznej niewygody. Było to dysfunkcyjne i hamowało psychologiczny rozwój wszystkich członków rodziny.

Możliwe połączenia pomiędzy rozumieniem psychoanalitycznym i odkryciami w dziedzinie genetyki, neuropsychologii i wynikami empirycznych badań nad rodziną

Pragnę zakończyć tę część mego wykładu próbą połączenia odkryć z trzech obszarów badań nad psychozami, o których wspomniałem.

Neuropsychologia, zdrowie psychiczne rodziców i ‘obserwacje’ psychoanalityczne.

1)Neuropsychologia i neurobiologia wskazują na wrodzone różnice w zdolności wielu osób podatnych na psychozę do przetwarzania informacji sensorycznych/ afektywnych
2)Wyniki badania Tienari poświęconego dzieciom adoptowanym wskazują, że zdrowie psychiczne rodziców adopcyjnych ma decydujący wpływ na to czy genetycznie podatne dziecko adoptowane zachoruje na psychozę.
3)Wydaje mi się oczywiste, że rodzice, których stan psychiczny jest przez większość czasu względnie dobry, będą otwarci i zdolni do dostosowania się do dziecka z wrodzoną odmienną wrażliwością (i będą w stanie zapewnić mu zawieranie). Jednak rodzice i inni opiekunowie, którzy przez dłuższe okresy czasu nie są w tak dobrej formie psychicznej, częściej będą doświadczać takiego wrażliwego dziecka jako dziecka problematycznego (a dziecko będzie bardzo podatne na projekcje ich trudności).
4)Psychoanaliza poczyniła wielkie postępy w obszarze pracy z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem, włączając w to zjawiska normalnej i patologicznej identyfikacji projekcyjnej. Być może nadszedł czas, by dostrzec jakie znaczenie zarówno dla jednostek jak i dla rodzin dotkniętych psychozą mają dalsze interesujące wnioski, które wysnuć można uwzględniając wzajemne relacje pomiędzy wynikami badań, na przykład nad różnicami neuropsychologicznymi, nad wyrażanymi emocjami oraz odkryć psychologii głębi. Zainteresowanych relacją pomiędzy wyrażanymi emocjami i projekcyjna identyfikacją odsyłam do bardzo dobrego artykułu Paulo Migone.
5)Jedno zastrzeżenie odnośnie niepodważalnego faktu istnienia różnic genetycznych przyczyniających się do podatności na psychozę. Różnice te nie muszą być koniecznie patologiczne. Genetycznie uwarunkowane zróżnicowanie w obszarze wrażliwości na doświadczenia może oznaczać dokładnie tyle - jeżeli odmienność ta spotyka się z właściwą troską w pierwszych latach życia dziecka - ta zwiększona wrażliwość może nawet okazać się mocną stroną, raczej darem niż obciążeniem, w porównaniu z kimś, kto pozbawiony jest genu takiej wrażliwości. (Być może ta nowa wiedza pozwoli na owocne ponowne otwarcie starej dyskusji na temat związku pomiędzy szaleństwem i kreatywnością).
6)Jeżeli chodzi o kwestię wrażliwości i traktowanie jej raczej jako potencjalnej zalety, a nie wady, mam nadzieję, że moje przykłady kliniczne wskazują potrzebę zwiększania, a nie zmniejszania, wrażliwości personelu psychiatrycznego na psychologiczne problemy pacjentów psychotycznych i ich rodzin!!

Pytałem wcześniej dlaczego tak rzadko, w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, oferuje się interwencje rodzinne. Wszyscy ożywiają się na wieść o postępie w dziedzinie leków i domagają się, by nowe preparaty były natychmiast dostępne, mimo iż zazwyczaj ukończono zaledwie badania krótkoterminowe. Nikt nie ekscytuje się i nie nalega na zaangażowanie rodziny w leczenie, mimo iż dowody skuteczności tej metody oparte są na badaniach trwających dziesiątki lat.

Zdaję sobie sprawę, że przyczyny takiego stanu rzeczy są złożone, ale w następnej części wykładu pragnę skupić się na kwestii oskarżania rodziców.

Dlaczego tak się dzieje, że interwencje rodzinne są tak rzadko proponowane, w porównaniu z leczeniem farmakologicznym? W latach 50-tych i 60-tych w niektórych regionach świata psychoanalitycy angażowali się w pracę z rodzinami, badanie i opisywanie rodzin, w których pojawiła się psychoza. Oprócz Lainga z Wielkiej Brytanii, znam pracę Teda i Ruth Lidz oraz Stephena Flecka ze Stanów Zjednoczonych. Wywarli oni wielki wpływ na kluczowe osoby z Europy, które udały się do Stanów, by tam studiować - na przykład Helma Stierlina z Niemiec i Yrjo Alanen z Finlandii, którzy wrócili potem do swoich krajów. Byli mniej znani niż Laing, niemniej wywarli ogromny wpływ na podniesienie poziomu leczenia chorych na psychozę i ich rodzin.

Istnieje jednak prawdopodobieństwo, że Frieda Fromm - Reichmann pozostanie bardziej znana jako autorka określenia schizofrenogenna matka, a nie dzięki ogromnemu doświadczeniu klinicznemu i wiedzy, które gromadziła pracując w szpitalu Chestnut Lodge [w Rockville, w stanie Maryland - przyp.tłum].

Psychoanalitycy w Stanach i Europie, którzy ośmielają się pracować z rodzinami z psychozą, są obecnie powszechnie piętnowani za propagowanie kultury oskarżeń.

W tym klimacie trudno podejmować wysiłki w celu dokonania ważnego rozróżnienia pomiędzy z jednej strony klinicznymi obserwacjami i budowaniem teorii w oparciu o te obserwacje, a wyzwiskami i oczernianiem z drugiej.

Lęk, że można zostać posądzonym o oskarżanie rodzin, powstrzymuje wielu profesjonalistów przed pracą z rodzinami. Musimy jednak zrozumieć, że jeżeli rzeczywiście dochodzi do oskarżania, świadczy to o załamaniu funkcjonowania terapeuty i trudnościach z opanowaniem uczuć przeciwprzeniesieniowych, niezależnie od tego w jaki sposób terapeuta pracuje. To coś zupełnie innego niż dyskusje i opisy używane przez terapeutów i badaczy zajmujących się psychopatologią rodzin.

Pragnę przedstawić drugi przypadek, który stanowi uzupełnienie pierwszego, w tym sensie, że znowu wyraźne unikanie zajęcia się problemem relacji w rodzinie doprowadziło do trwającej kilka lat sytuacji patowej w leczeniu. W przeciwieństwie do pierwszego przypadku, tu porażka profesjonalistów związana była przede wszystkim z kwestią oskarżania. Przykład ten jest także bardziej typowy w tym sensie, że ukazuje, iż praca z rodziną musi być długoterminowa.

Rodzina 2

Rodzina Smith’ów i Archie (obecnie 29-letni)

W 1997 roku, gdy Archie miał 25 lat, mieszkał z rodzicami i młodszą siostrą, pojawiły się u niego dosyć nagle zaburzenia:
Uważał, że
A)jego odświeżacz do ust został zastąpiony narkotykami
B)śledziła go policja
C)słyszał głosy ludzi, którzy nazywali go zboczeńcem
D)celowo podrzucano mu artykuły na temat pedofilii i homoseksualizmu, by w ten sposób wskazać na niego

Archie nie brał narkotyków.

Miesiąc później objawy ustąpiły, ale nastąpił spadek energii, Archie nie mógł spać, stracił nadzieję, że można mu pomóc.

Skarżył się swojemu terapeucie na matkę.

Potem matka i ojciec narzekali na jego leczenie!!

Archie znowu stał się paranoidalny, zmieniono mu leki i zwiększono dawki.

Przez kolejne trzy lata rodzina lub lekarz rodzinny często wnosili skargi do zespołu opieki psychiatrycznej na leczenie lub na jego brak, tak że w końcu inny zespół przejął opiekę nad Archiem. Jednak w nowym miejscu także pojawiły się skargi i niezadowolenie. Często, zamiast Archiego, na wizytę przychodziła jego matka i narzekała.

Dochodzi do eskalacji: zarówno matka jak i syn mieli teraz swoich adwokatów, którzy występowali w imieniu matki i syna i w ich imieniu wnosili skargi. Przynosili zeszyty, w których notowali wszystko, co było mówione w trakcie sesji. Nie minęło dużo czasu, gdy pojawiły się naciski, by dokonać kolejnego transferu, tym razem do znanego szpitala w innej części Londynu.

Oto najważniejsze świadome uczucia:

Zespołu: Zmęczenie, mają dosyć
Szczera nienawiść, szczególnie do matki
Nasilająca się chęć stwierdzenia, że Archie nie jest psychotyczny
i nigdy nie był!

Rodziny: Stałe przekonanie, że Archie był źle leczony lub pozbawiony leczenia odpowiedniego w przypadku schizofrenii.

Panowała atmosfera wzajemnych oskarżeń, ale podobnie jak w przypadku pierwszej rodziny, nie podejmowano prób współpracy z rodziną lub szczegółowego przeanalizowania ich skarg - nie próbowano potraktować ich narzekań poważnie i oddzielić projekcje od obiektywnie trafnych zarzutów. Poproszono mnie o odbycie rozmowy z rodziną.

Nawiązanie współpracy

Pomyślałem, że opiszę moment gdy razem z zespołem przygotowywaliśmy się do pierwszego spotkania z rodziną. Właśnie się dowiedzieliśmy, że rodzina zamierza zjawić się razem ze swoimi adwokatami i dosyć nerwowo przygotowywaliśmy się do spotkania, gdy osoba kierująca ośrodkiem wtargnęła do gabinetu. Nalegała byśmy spotkali się tylko z rodziną, bez prawników - gdyż inaczej, jej zdaniem, wejdziemy w koluzję z rodziną w ich skargach. Tak więc ten nowy zespół już był OSKARŻANY o coś, zanim jeszcze cokolwiek zrobiliśmy.

Przez kilka minut musieliśmy słuchać tych lekko zamaskowanych zarzutów pod naszym adresem wypowiadanych przez kierowniczkę, która być może czuła się zagrożona naszą potencjalną POTENCJĄ lub obawiała się, że opowiemy się po drugiej stronie konfliktu, przeciwko zespołowi. Konsekwencją opóźnienia było następne pukanie do drzwi i następne zarzuty, tym razem ze strony rodziny - że karzemy im czekać. Byliśmy więc OSKARŻANI, być może za naszą potencjalną POTENCJĘ, choć pod płaszczykiem oskarżeń o to, że zachowujemy się NIEODPOWIEDNIO. Archie jest drobnym, czasami dziwacznie ubranym, wyglądającym na słabowitego, gościem, na pewno nie sprawia wrażenia mąciwody, a jego adwokat to potężny, muskularny czarny mężczyzna z Indii Zachodnich.

Pracujemy z tą rodziną od 15 miesięcy, sesje odbywają się co dwa tygodnie, w godzinach uwzględniających godziny pracy ojca. Ojciec bierze udział w każdej sesji, choć w poprzednich pięciu latach zjawił się tylko raz.

Głównym tematem dominującym na pierwszych sesjach było niekończące się i niewyczerpane niezadowolenie matki, dotyczące prawie wyłącznie Archiego (na pewno jest to rodzina z bardzo wysokim wynikiem na skali Wyrażanych Emocji).

Stwierdziliśmy, że niezadowolenie matki z poczynań władz szkolnych skłoniło ją do wcześniejszego przejścia na emeryturę (pracowała na pełen etat)! Miało to miejsce na krótko przed chorobą Archiego (niezadowolona matka od tej pory stale przebywała w domu). Dowiedzieliśmy się także, że matka matki zmarła, gdy ta miała 8 lub 9 lat.

Znaczący postęp, jakiego dokonał Archie w ostatnich miesiącach, nie zadowala matki. Jest stale nieusatysfakcjonowana i nie może się powstrzymać od mówienia o tym. Oczywiście personel wyczuwał to przez te wszystkie lata, ale nie potrafiono sobie z tym poradzić. Uświadomiliśmy sobie, że nie było przestrzeni na to, by Archie mógł mieć swój własny umysł. Gdy miał własne pomysły, były one błyskawicznie kontrowane przez alternatywne pomysły matki.

Rodzina, mając poczucie, że otoczona jest tak niewłaściwą opieką, z trudem pozwalała sobie na planowanie wakacji. Znaczące wydaje się, że gdy po sześciu tygodniach naszej wspólnej pracy rodzice wyjechali na dwa tygodnie, Archie czuł się przez te dwa tygodnie dobrze i powtórzyło się to ponownie w tym samym roku, gdy matka wyjechała na jakiś czas. Dosyć oczywiste wydaje się, że matka doświadczała w tej sytuacji narcystycznego zranienia.

Z drugiej strony gdy Archie opuszczał w ciągu dnia dom na jakiś czas, zdarzało się, że prześladowały go psychotyczne myśli o gwałcicielach, rasistach i pedofilach.

W przeciwprzeniesieniu bardzo współczułem Archiemu, że jest obiektem takiej krytyki. Kolejny problem przeciwprzeniesieniowy, z którym się zmagaliśmy, wyrastający z identyfikacji z Archiem, sprowadzał się do kwestii jak powiedzieć cokolwiek matce, tak żeby nie wyglądało to na zarzut lub oskarżanie jej. Problem OSKARŻANIA może być bardzo paraliżujący.

W trakcie kolejnych sesji na plan pierwszy wysuwał się stres i cierpienie matki. Pragnę przedstawić krótką winietę z sesji z listopada zeszłego roku. W trakcie tej sesji matka zasugerowała, że po ostatnim spotkaniu rodzina wzbudzała w niej poczucie winy za to, że kierowała uwagę na swoją depresję.

Matka rozegrała w działaniu poczucie winy wynikające z tego, że skupiła na sobie uwagę i zrobiła to w taki sposób, że skupiła się ponownie na Archie’m, który przez ostatnie dwa tygodnie miał więcej problemów, objawy psychotyczne i bał się wychodzić z domu.

Zastanawialiśmy się więc na głos czy Archie czuł się odpowiedzialny za napięcie panujące w rodzinie. Częściowo to potwierdził mówiąc o tym w jakie pomieszanie wprawia go terroryzm na świecie.

Matka mówi o depresji Archiego, ale my sprowadzamy ją z powrotem do tematu jej problemów i ona zaczyna płakać powtarzając znowu, że nie chce tu opowiadać o swojej depresji, to nie byłoby w porządku wobec Archiego.

Zastanawiamy się czy nie jest tak, że Archie doskonale zdaje sobie sprawę, że matka czuje się przygnębiona i przeciążona i że kiedy wychodzi z domu martwi się o to, jak będzie czuła się matka.

Teraz także Archie płacze - mówi łkając jak bardzo martwi się o matkę. Matka podchodzi i przytula Archiego i mówi mu żeby się o nią nie martwił (trochę tak jak matka Shanti).

Tego rodzaju rzadka wymiana i intymność nigdy nie pojawiały się w relacji rodziców. Myślałem, że to znaczące, iż ojciec wydaje się najbardziej krytykować to, że matka na sesjach zajmuje się swoim własnym cierpieniem. Po jakimś czasie rodzina zdobyła się na to, by ujawnić długą historię gwałtownych awantur, jakie miały miejsce w ich domu. Czuli się na tyle bezpieczni, by pokazać nam, że udana projekcja poczucia ich poczucia nieadekwatności na personel skrywała ogromnie bolesne niezadowolenie z tego, co działo się w domu.

NIEDAWNA SESJA

Sesja zaczęła się w klimacie, który wydawał się nam ‘dobrą’ rodzinną atmosferą, wszyscy członkowie rodziny podkreślali, że Archie podjął pewne kroki, by nawiązać kontakty ze światem zewnętrznym. Matka powiedziała, że Archie kupił rower. Zarówno Archie jak i rodzice w generalnie pozytywnym tonie omawiali niektóre miejsca, w jakich Archie bywał. Wyczuwałem, że matka podejmowała świadomy wysiłek i starała się powstrzymać swoje zniecierpliwienie.

Świadomy wysiłek w celu opanowania swoich reakcji wydawał się pozytywnym rezultatem naszej pracy na poprzednich sesjach i zaakceptowania potrzeby zapewnienia sobie nawzajem przestrzeni i skupiania uwagi na osiągnięciach.

Archie dostał list informujący go o niewielkiej sumie, która należała mu się za jakąś pracę, wydawał się zdziwiony, tak jakby to nie on wykonał tę pracę. Matka wspomniała o zajęciach artystycznych dla dzieci - w przeszłości Archie lubił to robić, sądziła więc, że może do tego wrócić. Archie milczał.

Terapeuta - Zapytałem Archiego, czy słusznie wydaje mi się, iż sytuacja gdy to, co on robi jest doceniane, zauważane lub mogłoby być kontynuowane, niepokoi go.

Archie - bez wahania odpowiedział - tak - czuł, że natychmiast znajdzie się pod presją dążenia do czegoś, co nie będzie naprawdę „nim”.

Matka - wyglądało na to, że w ogóle tego nie przyjęła - i dalej mówiła „Archie chciałby pracować z dziećmi - każdy by chciał” - i podkreślała jak bardzo ona lubiła to robić, dopóki nie nastąpiły zmiany w sposobie zarządzania szkołą.

Archie powiedział, że on miał inne wrażenie (jego zdaniem matka NIE lubiła pracy z dziećmi).

Atmosfera natychmiast się zmieniła.

Matka zaczęła się oburzać - nie próbuj tego - wiesz, że ja dopiero w ostatnich latach przestałam lubić tę pracę. Ty (Archie) musisz znaleźć pracę, która przynosi radość.

Archie próbował powiedzieć, że on po prostu chciał wyrazić, że jego zdaniem matka nie lubiła swojej pracy.

Matka bardzo się spięła i zaczęła oskarżać Archiego - nie zaczynaj - próbujesz mną manipulować.

(Moim zdaniem do tego momentu Archie rzeczywiście próbował wyłącznie przekazać swoje wrażenia na temat matki i rozwinąć wątek swojego lęku przed pracą i nie wyczuwałem niczego złośliwego. Jasne było dla mnie, że był on teraz pod dużą presją, by w jego umyśle pojawiło się coś, co nie było nim).

Podczas pierwszego dużego załamania miał on poczucie, że ludzie wciskają różne rzeczy do umysłu a konkretnie do ust - myślę, że teraz proszono go by odświeżył to, co miał w tym momencie w ustach.

Był to początek znajomego wzorca wywierania presji przez matkę. Myślę, że słowo „manipulacja” użyte przez matkę naprawdę dotknęło Archiego. Poczuł się oskarżany -

Archie - dlaczego wszystko jest moją winą? A co z ostatnią sobotą - ty (matka) zupełnie straciłaś panowanie nad sobą. Oskarżałaś mnie bez opamiętania.

Matka powiedziała, o czym ty mówisz - nic się nie stało w ostatnią sobotę. W tym momencie wydawało się, że rzeczywiście nie wie o co chodzi.

Ojciec uznał, że chyba go przy tym nie było.

Archie - Zupełnie straciłaś panowanie nad sobą, oskarżałaś mnie z furią o wszystkie niepowodzenia.

Matka Po chwili matka przypomina sobie - ale mówi „Potem wyszłam z domu, a kiedy wróciłam, to zostało ‘zapomniane’, to już nie było ważne - jak zeszłoroczny śnieg”.

Archie powiedział, że dla niego to nie była nieistotna sprawa - wybuch matki bardzo go wzburzył - „przejechałaś po mnie jak czołg - a ja nic nie zrobiłem”. Powiedziałem ci, że Liza - (jego indywidualna terapeutka) - powiedziała coś i zauważyła pozytywną zmianę w tym, co robiłem w zeszłym tygodniu, a ty powiedziałaś, że to stek bzdur i wściekłaś się, że moje sesje to marnowanie czasu.

Matka i ojciec przybrali bardzo obronną postawę i przeszli do ataku - ojciec przypomniał sobie teraz, że był tam!! - „Dlaczego do tego wracasz - od soboty nikt już nic nie mówił. Świadomie manipulujesz sytuacją próbując nas oskarżać - my nie zamierzamy tego brać na siebie - i dlatego dochodzi do eskalacji”.

Terapeuta Poczyniłem rozmaite komentarze na temat trudności jakie wszyscy mieli z usłyszeniem i zaakceptowaniem faktu, że każdy z członków rodziny inaczej odebrał i w różnym stopniu poczuł się zraniony tym, co zdarzyło się w weekend, ale wydawało się, że rodzina w ogóle mnie nie zauważa.

Terapeuta kontynuował Powiedziałem więc, że nie jestem pewien czy to co powiedziałem, zostało usłyszane, czy też zbyt trudno jest o tym myśleć. Być może moje stwierdzenie, że różnice są doświadczane jako krytyka, zostało odebrano jako krytyka i że każdy z was osiągnął kres tego, co jest w stanie jeszcze przyjąć. Jeżeli moje komentarze są odbierane jako krytyka, muszą zostać odrzucone.

Wydawało mi się, że matka natychmiast potraktowała to jako zarzut pod jej adresem - i przez chwilę wpadła w jeszcze większy gniew - przemieszczając to na Archiego i stwierdzając, że nie zamierza znosić tego, co Archie robi, że musi on znaleźć sobie miejsce do życia, znaleźć pracę. Nie zamierza tego więcej znosić - inaczej oni wszyscy zwariują (gdyby się zatrzymali i słuchali Archiego - ja pomyślałem sobie „albo słuchali mnie”). Naciski i oskarżenia pod adresem Archiego padały nadal, a Archie bezskutecznie próbował się wytłumaczyć.

Atmosfera była pełna napięć pomimo iż próbowaliśmy dalej komentować przeniesienie.

Uwagi końcowe

Przedstawiłem krótkie komentarze na temat jednego historycznego dziedzictwa psychoanalizy - że po początkowym klinicznym zainteresowaniu rodzinami z psychozami, jakie miało miejsce w latach 50-tych i 60-tych - psychoanaliza została obrzucona, jak jajkami, zarzutami, że oskarża rodziny o powodowanie psychoz u dzieci.

Jest kilka wyjątków, ale generalnie psychoanalitycy i psychodynamiczne podejście do rodzin wykonało gwałtowny odwrót lub zostało zmuszone do odwrotu.

Interesujące dla wielu z nas wydaje się to, że nieanalityczne podejścia rodzinne o empirycznie sprawdzonej skuteczności także są rzadko wykorzystywane.

W swojej pracy z rodzinami za cel stawiam sobie tworzenie wystarczająco dobrego settingu, w którym rodziny, w których ktoś z członków ma psychozę, mogą zjawić się i odsłonić, by przekonać się, czy dzięki temu zyskają więcej jasności w ważnych dla nich sprawach.

W pierwszym przedstawionym przypadku, siła tej pozornie prostej interwencji, wzbudziła we mnie dużo niepokoju. Przekonało mnie to po raz kolejny, że nie oferując lub powstrzymując się od zaoferowania terapii rodzinnej w ośrodkach zdrowia psychicznego, możemy szkodzić poprzez zaniechanie, a szkody wyrządzone w ten sposób mogą być znacznie większe niż zbrodnie, o jakie nasza profesja jest oskarżana.

W drugim przypadku, mam nadzieję, że udało mi się przedstawić kliniczną złożoność kwestii zarzutów padających pomiędzy rodziną i terapeutami. Praca terapeutyczna osiągnęła fazę, w której jasne jest, że ja jako psychoanalityk odbierany jestem przez rodzinę jako oskarżyciel - a jednak przychodzą oni po więcej nie skarżąc się zbytnio i od dawna nie prosili o zmianę terapeuty.

Mam nadzieję, że wy w Polsce poczujecie się zachęceni do odważnego stosowania podejścia psychoanalitycznego - zainteresowanie którym rośnie - w różnych obszarach. Jeżeli będziecie mieć siatkę bezpieczeństwa, nie będziecie oskarżani, przynajmniej nie przez EFPP!

Życzę wam wszystkiego dobrego i powodzenia w budowaniu polskiej sieci EFPP.

tłum. Danuta Golec

KWALIFIKACJA NA SZKOLENIE 2017/18

Szkolenie Studium Psychoterapii Psychoanalitycznej jest afiliowane w Polskim Towarzystwie Psychoterapii Psychoanalitycznej i przebiega w oparciu standardy Europejskiej Federacji Psychoterapii Psychoanalitycznej oraz projektu ustawy o zawodach medycznych regulujących tryb uzyskiwania kwalifikacji psychoterapeutycznych. Prześlij aplikację na adres mail opptrojmiasto@wp.pl

Szkolenia

Teksty naukowe

O nas

Psychoanaliza

Aktualności

Audio-Wideo

Konferencje