81-844 Sopot ul. Armii Krajowej 95/1A · tel.fax:+48 551 01 35 +48 602 251 791

opptrojmiasto@wp.pl · musial_opptrojmiasto@wp.pl · punkt-konsultacyjny@wp.pl

CZYNNIKI LECZĄCE W PSYCHOANALIZIE


Hanna Segal


Technika psychoanalityczna jest zarówno metodą badawczą, jak i terapeutyczną. Praktykujący psychoanalizę, który podejmuje się leczyć pacjentów, nie może nigdy zapominać o tym, że jego relacja z pacjentami jest terapeutyczna. Nie możemy i nie obiecujemy poprawy lub wyleczenia, lecz nasza akceptacja pacjenta i decyzja o przyjęciu warunków terapii, wywołują u nas przekonanie, że psychoanaliza jest wybranym przez niego sposobem leczenia. Z drugiej strony, Freud wciąż stwierdzał, że nic tak nie przeszkadza właściwemu prowadzeniu psychoanalizy, jak "terapeutyczny zapał", Twierdził, że podstawowym celem psychoanalityka jest wiedza i że nie powinien on być zajęty celami terapeutycznymi. Potępiał, przynajmniej teoretycznie, wszystkie interwencje poza interpretacjami, każde aktywne uczestnictwo w relacjach z pacjentem, ponieważ takie interwencje mogą zaburzać przeniesienie pacjenta i z tego powodu zniekształcać jasność analitycznego spojrzenia i zrozumienia.
Czy jest jakaś wewnętrzna sprzeczność w tych dwóch podejściach - (1) tym, że nasz związek z pacjentem jest terapeutyczny i (2) tym, że jedynym celem analityka jest osiągnięcie i przekazanie wiedzy. Według mnie nie ma żadnej sprzeczności pomiędzy tymi podejściami, jeżeli zaakceptujemy ten fakt, że wgląd jest podstawowym czynnikiem procesu terapeutycznego. To właśnie z freudowskim odkryciem oporu, z jego techniką usuwania stłumienia, czyniąc nieświadome konflikty świadomymi, historycznie rozpoczęła się technika psychoanalityczna. Oczywiście zawsze podstawowym twierdzeniem teorii psychoanalitycznej było to, że wgląd jest terapeutyczny. Jednakże, ostatnio wiele nacisku kładzie się na inne czynniki terapeutyczne, takie jak znaczenie odkrycia dobrego obiektu w analityku, rola settingu i wiele innych.
Tezą mojej pracy jest to, że wgląd jest podstawowym warunkiem wstępnym każdej utrwalonej zmiany osobowości uzyskanej dzięki analizie i to, że wszystkie inne czynniki są z nim powiązane. Mam tu na myśli specyficzny psychoanalityczny wgląd, tzn. osiągnięcie wiedzy o nieświadomości poprzez świadome doświadczanie i w większości przypadków możliwość uzyskania bezpośrednio i na poziomie werbalnym wglądu w uprzednio nieświadome procesy. Aby posiadać wartość terapeutyczną, ten wgląd musi być poprawny i musi być odpowiednio głęboki. Musi sięgać do głębokich warstw podświadomości i oświetlać te wczesne procesy, w których ustalają się wzorce wewnętrznych i zewnętrznych relacji i w których powstaje struktura ego. Im głębsze warstwy nieświadomości zostaną osiągnięte, tym pełniejszy i bardziej stabilny będzie wynik terapii.
Jak wiemy, taki wgląd może być osiągnięty jedynie w relacji przeniesieniowej, w której pacjent jest w stanie ponownie przeżyć swoje dawne i obecne doświadczenia, realne i wyobrażone. Melania Klein wzbogaciła i rozszerzyła nasze pojęcie przeniesienia. Przez zwrócenie uwagi na proces projekcji i introjekcji, jak w związku przeniesieniowym, związki z wewnętrznym obiektem są mobilizowane poprzez projekcję na analityka i zmieniane poprzez interpretację i doświadczenie podczas ponownej introjekcji. Podobnie fragmenty ego projektowane na analityka przechodzą proces zmiany w tym nowym związku. I dlatego to, co uległo ustrukturalizowaniu jest ponownie doświadczane jako dynamiczny proces. Zadaniem analityka jest zrozumienie tego procesu i zinterpretowanie go pacjentowi. Pełna interpretacja przeniesieniowa, a jakkolwiek nie jesteśmy w stanie zawsze dokonać pełnej interpretacji, to dążymy do jej dopełnienia - taka pełna interpretacja będzie zawierać interpretację uczuć, lęków i obron pacjenta, będzie brała pod uwagę bodźce aktualne i ponownie przeżywane. Będzie zawierać rolę odgrywaną przez wewnętrzne obiekty i wzajemne relacje fantazji i rzeczywistości.
Relacja przeniesieniowa może rozwinąć się jedynie w settingu psychoanalitycznym. Dlatego niezależnie od tego jakie znaczenie ma ten setting dla pacjenta, znaczenie, które musimy zrozumieć i mu zinterpretować, to ten setting jest częścią naszego zakontraktowanego związku.
Gdy dajemy analizę jakiemuś pacjentowi, podejmujemy się dostarczyć warunki, w których może ona być prowadzona. Taki setting analityczny często był opisywany. Chcę tutaj wspomnieć, jednakże, że to nastawienie analityka jest istotną częścią tego settingu. Jeżeli zaakceptujemy ten fakt, że wgląd jest sam z siebie głównym czynnikiem leczącym, musimy spowodować, aby analityk nie robił nic takiego, co mogłoby zniekształcić rozwój przeniesienia: powinien być jak osoba, której jedyną rolą jest rozumieć współczująco i komunikować pacjentowi odpowiednią wiedzę wtedy, gdy ten pacjent jest najbardziej gotowy do jej zrozumienia. To jest częścią tego settingu.
Oczywiście stwierdzenie, że wgląd jest podstawą każdej trwałej zmiany terapeutycznej wymaga jeszcze uzasadnień. W jaki sposób zmiany terapeutyczne wynikają z wglądu? Jak można odpowiedzieć tym, którzy mówią: "wszystko rozumiem, ale to nie pomaga"? Podam wam teraz pod rozwagę dwa tematy, które mam nadzieję omówić później i które są wzajemnie zależne. Po pierwsze, wgląd jest leczący, ponieważ prowadzi do odzyskania i ponownej integracji utraconych części ego, umożliwiając w ten sposób normalny rozwój osobowości. Ponownej integracji ego w nieunikniony sposób towarzyszy bardziej poprawna percepcja rzeczywistości. Po drugie, wgląd jest leczący ponieważ wiedza zastępuje wszechmoc i. dlatego umożliwia osobie radzenie sobie z jej własnymi uczuciami i światem zewnętrznym w bardziej realistyczny sposób.
Posiadanie lepszej znajomości siebie i świata nie jest żadną gwarancją szczęścia i sukcesu, lecz prowadzi do pełnego wykorzystania możliwości zewnętrznych i wewnętrznych. Sądzę, że to, co powiedziałam, pociąga za sobą pewną definicję tego, co rozumiem pod słowem "leczenie". Leczenie nie oznacza zgodności z jakimś stereotypowym wzorcem normalności wyznaczonym przez analityka. Oznacza ono powrót dostępu pacjenta do źródeł jego własnej osobowości, włączając w to umiejętność właściwej oceny wewnętrznej i zewnętrznej rzeczywistości. Te warunki są niezbędne, i jak sądzę także wystarczające dla innego aspektu leczenia, tzn. lepszych związków z obiektem.
Chciałabym w tym miejscu pokazać na podstawie materiału klinicznego pewne zmiany zachodzące w strukturze ego i związkach z obiektem wynikające z doświadczenia wglądu.
Pacjent, młody prawnik, rozpoczął sesję użalając się na swoją słabość w stosunku do wymagań: trudno było mu nie spóźniać się, ale gdy spóźniał się nigdy nie była to jego wina, lecz zawsze ktoś w ostatniej chwili czegoś od niego chciał, a on nie potrafił odmówić. To przypomniało mu sen, jaki miał ostatniej nocy. "Jego całe mieszkanie było zatłoczone przez nieprzebrane tłumy palaczy. Palili i pili w każdym kącie. Pobrudzili i śmiecili w jego mieszkaniu, chcieli żeby im towarzyszył i wciąż czegoś od niego chcieli. Prawnik nagle uświadomił sobie, że w jego poczekalni jest klient z którym był umówiony, a który spóźnił się. Zaczął wyrzucać palaczy, usiłując uporządkować mieszkanie i spotkać się ze swoim klientem. Wtedy pojawiła się jego żona i powiedziała mu, że odbyła zamiast niego sesję analityczną, ponieważ było jasne, że nie uda mu się wygnać palaczy na czas po to, aby spotkać się z klientem i z analitykiem. Prawnik poczuł się bardzo zdołowany.
Pacjent miał bogate skojarzenia z tym snem, lecz zapomniał jednej istotnej rzeczy. Nie zrobił żadnego odniesienia do faktu, że jego analityk jest nałogowym palaczem. We śnie analityk jest rozszczepiony na zewnętrzny idealny obiekt poza jego zasięgiem i wewnętrznych zachłannych, brudnych palaczy, którzy nachodzą i osłabiają jego ego, reprezentowane przez mieszkanie pacjenta. Większość jego skojarzeń dotyczyła odczucia, że ci palacze i pijacy reprezentują zachłanną, destrukcyjną, brudną część jego osobowości. Ta część była początkowo projektowana na analityka, który głównie reprezentował jego matkę, zawsze uważaną przez pacjenta za brudną, a następnie, ponieważ to prześladowanie w przemieszczeniu było nie do zniesienia, dalej przenoszona i rozmieszczona w wielu obiektach ze świata zewnętrznego. W wyniku tego pacjent czuł się ofiarą stałych, pomniejszych prześladowań w swoim środowisku.
Nie mógł nawiązać owocnego związku z analitykiem, ponieważ musiałby rozszczepić i zaprzeczyć temu prześladowaniu, a jego ego było osłabione przez projekcję i rozszczepienie. Analiza tego snu i wielu podobnych sytuacji umożliwiła pacjentowi stopniowo przeżywać jako własną tę coraz bardziej zachłanną i destrukcyjną część jego osobowości. Doprowadziło to do powstania bardziej realistycznego związku z analitykiem, osłabienia prześladowań i wzmocnienia oraz rozwoju jego ego. Przekonał się na przykład, jak ważny był ponowny dostęp do jego zachłanności i agresji, ponieważ projektując je, równocześnie pozbawiał się smaku na dobre rzeczy i umiejętności walki o nie.
Ten sam pacjent czuł się zadziwiony od czasu do czasu tym dlaczego czuje się tak znacznie lepiej po długich i bolesnych fragmentach analizy, które ukazywały jego rodziców i jego samego w bardzo złym świetle i często wywoływały uczucie całkowitej bezradności, wtedy, gdy czuł, że zarówno jego osobowość, jak i otoczenie były złe i nieodpowiednie. Doszedł do wniosku, że ta ulga była spowodowana dwiema rzeczami. (1 )Poczuł się bardziej całością. Poczuł, że istnieje ciągłość od przeszłości do teraźniejszości, zamiast uczucia, że żyje z chwili na chwilę, w jego własnych słowach "wszystko rozdzielone". (2)Czuł, że jest spokojniejszy. Czuł, że nie ma wielkiego niebezpieczeństwa w grzebaniu w swojej przeszłości i w nieświadomości, teraz, gdy wiedział więcej i czuł, że może więcej znieść. Przekonał się, że integracja utraconych doświadczeń, jakiekolwiek by one nie były, doprowadziła do wzmocnienia jego ego.
W tym miejscu chciałabym zwrócić uwagę na znaczenie integracji odszczepionej zawiści.
Melania Klein zwróciła uwagę na szczególnie destrukcyjny skutek zawiści w relacji do podstawowego obiektu. Ponieważ zawiść poprzez atakowanie dobrego obiektu niszczy samo źródło gratyfikacji, przeszkadza rozpoczęciu introjekcji wynagradzającego obiektu. W innej sytuacji ten obiekt stałby się częścią ego i życzliwą oraz pomocną częścią superego. Gwałtowne obrony przed zawiścią są równie niszczące. Na przykład niedocenienie, które zarówno broni przed zawiścią, jak i wyraża ją, psuje każde dobre doświadczenie. Ponieważ zawiść jest zakorzeniona w podziwie i osiąganiu gratyfikacji, analiza tych obron i świadome doświadczanie zawiści mogą ponownie spowodować, że obiekt stanie się pożądany i dlatego godny podziwu, i ponownie zmobilizować uczucia gratyfikacji, które zostało wyparte. Konflikt pomiędzy miłością, wdzięcznością i zawiścią może zostać ponownie przeżyty w bardziej sprzyjającym settingu.
Inną obroną o wielkim znaczeniu jest nadmierna idealizacja, prowadząca do błędnego koła. Aby obronić się przed doświadczaniem zawiści, pacjent może nadmiernie idealizować swój obiekt. To jednakże prowadzi do zwiększenia nieświadomej zawiści i dlatego do zwiększonej potrzeby idealizacji. Przeżywane przez pacjenta uczucie niższości i jego nieświadoma zawiść staje się coraz bardziej intensywne. Analiza tych obron osłabia te idealizacje, a więc też i zawiść, a gdy ta ogromna przepaść pomiędzy ego a obiektem zostaje zmniejszona, wtedy zawiść staje się łatwiejsza do zniesienia i może prowadzić do powstania bardziej normalnych uczuć podziwu, współzawodnictwa i rywalizacji. Również, gdy zawiść zostaje zmniejszona, dobry obiekt może ulec introjekcji, zwiększając poczucie wartości w ego i tworząc bardziej życzliwe środowisko.
Gdy zwracamy baczną uwagę na zmiany w fantazjach i przeniesieniu pacjenta, to często widzimy, że w czasie rozwoju utracone zostają nie tylko złe doświadczenia, ale także i dobre. Dobre obiekty mogą zostać zapomniane i stłumione w procesie obrony przeciwko uczuciom winy i utraty. Dobre części self mogą być projektowane z wielu powodów, takich, jak potrzeba naprawy szkody spowodowanej przez projekcję, po której musi następować równie projektywna i samo-niszcząca naprawa; albo też dobre części ego mogą ulec projekcji w celu uchronienia ich przed konfliktem ze złymi częściami, które są odczuwane jako silniejsze. Odzyskanie tych części jest oczywiście podstawowe (niezbędne) do zregenerowania zniszczonego ego u pacjenta. To, jak sądzę, jest szczególnie ważne w przypadku psychotyków typu "borderline" i psychopatów. Chciałabym zilustrować to zagadnienie:
Omawiany pacjent cierpiał z powodu licznych uczuć niższości, słabości i bezradności przeplatających się z maniakalną wszechmocą i samopowiększaniem się.
Był on niemal zawsze ofiarą podejrzliwości na granicy złudzenia: przez wiele tygodni był szczególnie podejrzliwy wobec swojej żony, że zatruwała jego pożywienie i szkodziła ich synowi. Te myśli prześladowcze zostały przeniesione do przeniesienia. W czasie jednej sesji pacjent wyraźnie czuł, że to właśnie on był niebezpieczny i trujący dla swojej żony i dziecka i dla analityka i dla jej i dziecka jedzenia, i to było reprezentowane przez analizę. W czasie następnej sesji, pacjent był w zupełnie innym nastroju, stwierdził, że jego dziecko nie czuło się dobrze w noc, płakało, a on nie wstał. Zawsze jego żona wstawała w nocy i troszczyła się o dziecko i okazywała mu miłość. Wychwalał zalety swojej żony i analityka którzy dawali mu tak wiele troski i cierpliwości ,następnie dodał w ironicznym tonie ,cokolwiek mówię złego o mojej żonie albo o tobie to jest interpretowane, jakby to reprezentowało złe części mnie, a więc podejrzewam, że wszystkie dobre rzeczy, które mówię o tobie i o niej są również dobrymi częściami mnie, które ja tylko mogę zauważyć w innych, był niezwykle oporny, gdy usiłowałem pokazać mu, że tak rzeczywiście jest. Przyczyną dla tej projekcji było to że po zgodzeniu się na mordercze impulsy, które w nim tkwiły nie mógł dopuścić dobrych części siebie, ponieważ to prowadziło by do tego, czego on szczególnie unikał, to znaczy konfliktu i poczucia winy i konieczności pracy, dlatego on zwykle zostawiał całą tę pracę swojej żonie i swojemu ana1itykowi tworząc z nich idealne obiekty, natomiast całe zło zostawiając sobie i również całą swoją bezwartościowość, to jednakże zaraz prowadziło do błędnego koła później w czasie tej sesji pacjent myślał z wściekłością, że ofiarował swojej żonie prezent z części swojej wartości które okazały się być naj1epszą jego częścią, czuł się obrabowany przez nich. Również oskarżał analityka ,że obrabował go z jego wiary w siebie. Ta nadmierna idealizacja prowadziła do uczucia bycia prześladowanym przez swoje idealne obiekty, to z kolei prowadziło do zwiększenia uczucia nienawiści, wściekłości i dalszych ataków które skierowywały jego idealne obiekty przeciwko prześladowcom. Wymagało to bardzo długotrwałej analizy aby umożliwić temu pacjentowi osiągnięcie i tolerowanie w sobie pewnych jego dobrych uczuć i własności. Gdy to zostało osiągnięte musiał formować bardziej łagodny, w którym uczucia mniejszej bezwartościowości a także mniejszej zawiści pojawiły się, a pacjent lepiej mógł to1erować dobre cechy swoich obiektów i introjektować je . W ten sposób osiągnął zwiększające się poczucie zaufania do siebie. Podałam dwa bardzo proste przykłady utraty poprzez projekcję części ego, które są odczuwane jako złe lub dobre. U bardziej psychotycznych pacjentów uszkodzenie jest bardziej rozległe. Pacjentowi udaje się (powodzi się) w rozszczepianiu ego, włączając jego percepcyjny aparat, w sposób opisany przez Biona. W miarę jak zostają przeanalizowane rozszczepienia i projekcje u pacjenta, pacjent odzyskuje utracone części swojej osobowości, jest w coraz większym stopniu wystawiony na przeżywanie w przeniesieniu pierwotnych konf1iktów. Zbliża się do ponownego przeżywania realnego lęku depresyjnego, cała jego omnipotencja zostanie zmobi1izowana, aby zapobiec temu doświadczeniu. Na ile jest on zdolny aby z pomocą analityka przeżyć to doświadczenie i pozwolić, aby stało się świadome daleko sięgające zmiany pojawią się w strukturze jego ego i orientacji w stosunku do obiektów. Pokażę te zmiany poprzez podanie szczegółowe pewnego materiału, który był kluczowy w analizie dziewczynki cztery i pół letniej, a który jak sądzę jasno ilustruje rozmaite kroki w rozwoju które wydarzają się we wzajemnej zależności i równocześnie wtedy, gdy wgląd jest osiągnięty i tolerowany. Te zmiany które ja zilustruję polegają na zastąpieniu wyparcia przez akceptację psychicznej rzeczywistości (przez psychiczną rzeczywistość). Akceptacji konfliktu, ambiwalencji poczucia winy zastąpieniu omnipotencji przez realistyczny stosunek do zadań, które są podejmowane, szczególnie bycie zdolnym do korzystania z pomocy analityka tak jak to jest realnie możliwe. Osłabienie prześladowczego lęku i agresji zwiększenie miłości i zaufania do siebie i do innych, acting out ustępujący symbolizacji a objaw sublimowany; akceptacja i używanie werbalnego myślenia i komunikacji. Tuż przed moimi wakacjami które przedstawiały temu dziecku stosunek rodziców i ciążę matki Anna stała się bardzo agresywna, w jej zabawach pudełko farb zaczęło przedstawiać głównie pierś matki, a szuflada z zabawkami ciało jej matki pełne dzieci. Dziewczynka robiła wielki bałagan i mieszała wszystkie swoje zabawki w szufladzie. Istota jej aktywności przedstawiała zniszczenie piersi matki i zmianę mleka w trujący mocz.., szarpanie piersi i zmieniane jej w złe substancje, które zostały potem użyte do ataku we wnętrzu jej matki ciała. Nie była to zwyczajna zabawa ale gwałtowny niekontrolowany acting aut nie było żadnej przyjemności w jej zabawie, zabawki były niszczone i miażdżone, towarzyszył temu nieustanny atak na moje słowa które były zatapiane i wyskrzekiwane lub rozdzierane na kawałki w ten sposób, że dzieliła je na sylaby i następnie śpiewała i przekształcała w bezsensowne zgłoski. Po około tygodniu tej działalności i analizy jej ,dziewczynka uspokoiła się i wykonała rysunek, który jasno pokazywał, że ona traktowała moje słowa jak żywność matki, zmieniając je w nieprzyjemne substancje, które następnie były wykorzystywane jako narzędzia obrony. Ona także potwierdziła to słownie, po zaakceptowaniu przez nią tej interpretacji, a następnie    słownego potwierdzenia tej interpretacji    związanej z atakami na ciało matki, nastrój dziewczynki zmienił się i następna sesja była poświecona maniakalno omnipotentym próbom naprawienia pudełka z farbami przez magię, dziewczynka pragnęła aby to zostało naprawione bardzo szybko i było dokładnie takie samo jak przedtem. Równocześnie brakowało tutaj jakiegokolwiek konstruktywnego i realistycznego podejścia do tego zadania. Dziewczynka śpiewała (easy busy ) łatwo- żywo weźmy się do roboty co nazywała swoją magią i równocześnie gwałtownie popychała moje ręce aby dokonać tej naprawy, wykorzystywała moje ręce jako częściowy obiekt głównie penis ojca, głównie kontrolując mnie i krzycząc na mnie. Od czasu do czasu zamykała oczy udając, że idzie spać, potem otwierała je nagle mając nadzieję że zobaczy naprawione pudło z farbami. Jej podniecenie wciąż wzrastało a za tym podnieceniem ukrywał się ogromny lęk. Dziewczynka oczywiście nienawidziła i obawiała się tego pudełka z farbami które wciąż było zniszczone, a także mnie, której nie mogła efektywnie poddać kontroli aby naprawić to w taki sposób w jaki ona chciała aby to było naprawione. Ta naprawa miała być magiczna, omnipotentna, natychmiastowa, ponieważ była to obrona przeciwko wglądowi. Pudełko miało być zrobione natychmiast dokładnie takie jakie było przedtem. Także w żadnej chwili ona nie musiała doświadczać lęku, zagubienia, poczucia winy w stosunku do tego co ona zrobiła. Jej ataki na moje interpretacje stawały się coraz bardziej gwałtowne. Te interpretacje, ponieważ niosły za sobą wgląd były odczuwane jako prześladowanie, i jako coś, co przeszkadza w poprawie jej stanu, ponieważ ta naprawa miała na celu uniknięcie wglądu. Dopiero pod koniec sesji dziewczynka była w stanie tolerować pełną interpretację wiążącą jej naprawczą działalność z jej atakami, w czasie poprzedniej sesji i z moimi wakacjami i interpretację dotyczącą jej nienawiści w stosunku do komunikatów werbalnych jako prowadzących do uświadomienia tego doświadczenia. Dziewczynka uspokoiła się i cicho wyszła z sesji. Następna sesja, którą ja przedstawię dość szczegółowo była punktem zwrotnym w jej analizie i jak sądzę ilustruje pewne terapeutyczne zmiany osiągnięte przez analizę jej maniakalnych obron. Gdy tylko dziewczynka weszła do pokoju otworzyła swoje pudło z farbami i powiedziała z lekkim westchnieniem, szkoda, że jest ono tak zepsute, spróbujmy i naprawimy je razem. Równocześnie wcale nie nalegała ani na szybkość ani na zupełność tej naprawy. Używając trochę białego pudru i wody i trochę farby która tam jeszcze została udało się nam naprawić to pudełko wystarczająco aby można go było używać je następnego dnia. Dziewczynka następnie podeszła do stołu i zrobiła trochę obrazków, również wzięła trochę ołówków aby poprawić pewne braki w obrazkach. Następnie poprosiła mnie o pomoc w rysowaniu domu ze szpiczastym dachem znajdującego się wewnątrz większego domu, powiedziała, że to jest tatuś wewnątrz mamusi. Gdy zinterpretowałam, że to przedstawia ojca odnawiającego matkę i dającego jej nowe dzieci, dziewczynka przewróciła papier na druga stronę pokazując, że był pokryty brązową farba i powiedziała z drwiącym westchnieniem to wszystko jest znowu bałaganem. Spędziła dużą część tej sesji przedstawiając w rozmaity sposób parę rodziców i jej fekalne ataki wobec ich stosunku seksualnego, i symbolicznie atakując mnie poprzez puszczanie drewnianych wiórów na moje kolana, a następnie czyszcząc je dokładnie
Wiele razy mówiła: "O Boże znowu to zrobiłam, będę musiała wciąż ciebie czyścić i czyścić." W odróżnieniu do poprzednich sesji nie było tutaj rzeczywistej destrukcji zabawek lub ataków na mnie. W czasie tej sesji dziecko nie odgrywało. Ona grała. Po pewnym czasie dziewczynka namalowała wzór i poprosiła mnie o pomoc w nazywaniu kolorów, które ona usiłowała zapamiętać. Ten wzór przedstawiał jej wewnętrzny świat i w jej skojarzeniach łączyła ona to z wakacjami i jej pragnieniem aby wiedzieć, co będzie się działo w niej kiedy będę daleko. W jej skojarzeniach było jasne, że te kolory reprezentują jej uczucia i rozmaite wewnętrzne obiekty. Było oczywiste, że pomoc jaką uzyskała z analizy po1egała na tym, że była w stanie nazywać. Werbalizacja, która pozwoliła jej wiedzieć, rozróżniać, ale też dzięki temu lepiej kontrolować swoje uczucia i wewnętrzne obiekty. Ja myślę że następujące zmiany pokazały się w czasie tej sesji: zaprzeczenie zostało zastąpione przez wgląd. Jej słowa :" musimy to robić wciąż i wciąż" oznaczają uświadomienie nie tylko agresji w przeszłości czy teraźniejszości, lecz także jej rozpoznania psychicznej rzeczywistości polegającego na tym, że gdy rodzice odbywają stosunek, zazdrość i agresywne uczucia będą pobudzone, i że z tego powodu naprawa będzie trudnym zadaniem. Było tam także uświadomienie sobie, że jej agresja będzie zawsze obecna, i że walka z nią nie zostanie wygrana magicznie, raz na zawsze. W tym samym czasie dziewczynka uświadomiła sobie, że uświadomienie sobie psychicznej rzeczywistości jest pomocą i porosiła mnie, abym zrobiła to nazywanie. Zamiast atakować werbalne myśli, co powodowało ból w rozpoznaniu psychicznej rzeczywistości, chciała teraz używać werbalnych myśli, aby pomagały jej w rozumieniu i kontrolowaniu tej rzeczywistości. Wraz z tym rozpoznaniem psychicznej rzeczywistości i porzuceniem magii jako sposobu radzenia sobie z tym wszystkim, dziewczynka mogła być zorientowana bardziej realistycznie wobec aktualnego naprawiania pudełka, akceptując ograniczenia w swoich możliwościach do reperacji i używać realistycznie pomocy analityka, zarówno w naprawianiu pudełka jak i w procesie analitycznym. W tym samym czasie analityk i rodzice stali się pełnym obiektem, w stosunku do którego ona mogła odczuwać wzrastającą miłość, zamiast traktować ich jako obiekty częściowe, które usiłowała magicznie kontrolować lub zniszczyć.
Ta sesja związana z magiczną naprawą pokazuje, jak sądzę, punkt fiksacji, która może stać .się obsesyjną neurozą opartą na nierozwiązanej ambiwalencji i na magicznej, obsesyjnej naprawie bez wglądu.
W czasie następnej sesji dziewczynka mówiła, że to było robione wciąż i wciąż od nowa. To jednak odnosiło się do zdania sobie sprawy z psychicznej rzeczywistości. Faktycznie jakkolwiek, gdy wraz ze zmianami wywołanymi przez ten wgląd, ona mogła podejść do swoich napraw bardziej realistycznie; z chwilą, gdy pudełko zostało naprawione, dziewczynka nie miała już potrzeby kontynuowania tych napraw i mogła wykorzystać je do swoich dalszych aktywności, na przykład do malowania. Uwolniona od swojej obsesyjnej potrzeby odzyskiwania magicznie ciała swojej matki, dziewczynka mogła także po raz pierwszy w czasie swojej analizy pójść naprzód i w czasie następnej sesji do pozytywnego rozwiązania zamiast w kierunku odwróconego kompleksu Edypa. Nie mam raczej zamiaru sugerować oczywiście, że ten terapeutyczny wynik został wywołany przez pracę wykonaną w czasie tej sesji. Był on wynikiem pracy ciągnącej się przez wiele miesięcy. Te strukturalne zmiany, które zostały uzyskane w czasie jej analizy pozwoliły po jej zakończeniu na normalny rozwój jej osobowości. Te kilka przykładów. które podałam ma na celu zilustrowanie mojej tezy, że wgląd doświadczany w czasie procesu analizy prowadzi do terapeutycznych zmian. Ten wgląd umożliwia jednostce odzyskanie części self utraconego przez projekcję, pozwala na właściwe przemiany zewnętrznej i wewnętrznej rzeczywistości, do zmierzenia się z konfliktami i do używania realistycznie swoich własnych możliwości i obiektów zdolnych do pomagania, w skrócie, do przepracowywania konfliktów zamiast zaprzeczania im i bez końca powtarzania ich. Wgląd prowadzi do zrestrukturyzowania i wzmocnienia ego.
Podążając za teorią Melanii Klein, polegającą na tym, że dziecięce neurozy są przepracowywanymi dziecięcymi psychozami. Według mnie wszystkie neurotyczne obrony są zakorzenione w psychotycznej omnipotencji, szczególnie omnipotentnym zaprzeczaniu psychicznej rzeczywistości, tj.: konfliktowi, ambiwalencji i towarzyszącemu im depresyjnemu lękowi. Te obrony zaburzają zarówno wzrost ego jak i związki z obiektem.
Na koniec pozostawiłam problem represji, o którym wspomniałam na samym początku. Zrobiłam tak, ponieważ w świetle ostatnich odkryć wydaje mi się, że represja jest złożonym zjawiskiem i jej szczegółowe rozważenie przekracza zakres tej pracy. Mówimy, że neurotyk jest chory ponieważ on zbyt wiele tłumi, psychotyk jest chory ponieważ on jest niezdolny do tłumienia. A wobec tego co z ogromną większością naszych pacjentów borderline . Czy oni tłumią zbyt dużo czy zbyt mało? Myślę, że to ilościowe podejście może być z korzyścią zastąpione przez podejście jakościowe rozróżniające bardziej dokładnie pomiędzy normalną a patologiczną represją. Freud opisał represję jakomechanizm obronny, który pojawia się późno w czasie rozwoju i związany jest z fazą genitalną. Chciałabym tutaj zasugerować, że (wyparcie) represja używana przez zdrowe ego, dobrze zintegrowane po przepracowaniu pozycji depresyjnej nie jest patologicznym procesem i nie sprzyja wytworzeniu objawów. Rzeczywiście, w takich właśnie normalnych warunkach bariera represyjna staje się dynamiczną warstwą pomiędzy nieświadomością i świadomością, w której zachodzi tworzenie się symboli. Stąd, nieświadoma część nie jest odcięta od części świadomej ale jest w stanie nieustannej komunikacji i symbolicznego przepracowywania. To daje pełne bogactwo naszemu świadomemu życiu i prowadzi do sublimacji. Patologiczna represja odpowiedzialna za tworzenie się objawów jest jakościowo różna od tej poprzedniej. Opiera się ona na wczesnym rozszczepieniu, w którym części self zostają rozdzielone i nigdy nie zintegrowane z resztą. "Powrót stłumionego" opisany przez Freuda jest to powrót stłumionego. Jest to przedzieranie się odszczepionych części ego, obiektów, impulsów, pozostających wciąż pod panowaniem mechanizmów psychotycznych, przy wykorzystaniu psychotycznego, konkretnego myślenia i związanego z rzeczywistością w psychotyczny, magiczny, omnipotentny sposób. Pojawianie się (wynoszenie się) tej patologicznej represji pociąga za sobą, zatem, analizę procesów psychotycznych nawet u pacjenta neurotycznego.
Wgląd psychoanalityczny, który rozpoczyna terapeutyczną zmianę różni się od wglądu w każdej innej sytuacji. Jest on różny na przykład od wglądu osiąganego przez artystę lub zwyczajnie dobrze zintegrowaną, intuicyjną osobę. Pociąga za sobą świadomą wiedzę procesów archaicznych, normalnie nieosiągalną dla najbardziej intuicyjnej osoby poprzez ponowne przeżywanie w przeniesieniu tego właśnie procesu, który ustrukturował czyjś wewnętrzny świat i uwarunkował czyjąś percepcję, Ten wgląd jest stałym, nowym czynnikiem w tym procesie i zawsze dynamicznie zmienia się. Na przykład. z chwilą gdy pacjent stwierdza jak rozszczepił siebie, w tym momencie dokładnie zaczyna się integrować. Gdy są odpowiednio przepracowane i zintegrowane, te strukturalne zmiany pozostają stałe. Po ukończeniu analizy pacjent nie osiąga na ogół wglądu w taki sposób, w jaki był on doświadczany w czasie analizy. Może podlegać normalnej represji. W tym sensie można mówić o nieświadomym wglądzie, chociaż brzmi to trochę sprzecznie. Taki nieświadomy wgląd pozostaje pod stłumieniem, ale jest dostępny dla ego, podobnie jak inne doświadczenia pod normalną represją. Pacjent po ukończeniu swojej analizy jest zwykle świadomy jedynie w nieanalitycznym sensie. Posiada dobrą wiedzę dotyczącą siebie, dobre relacje z innymi, a nieświadome części jego osobowości, włączając w to nieświadomy wgląd pozostają w stałej i swobodnej komunikacji ze świadomością, poprzez dynamiczną i zmieniającą się warstwę, w której represja i tworzenie symboli funkcjonuje.

P.S. 1979
"Czynniki leczące w psychoanalizie"

Ta praca była w pewnym sensie monotematyczna, koncentrująca się na ważności wglądu. Była częścią tego sympozjum, w którym dwóch innych wykładowców kładło nacisk na korektywne doświadczenia miłości analityka do pacjenta i terapeutycznym aliansie. Czy wg mnie analiza jest korygującym doświadczeniem? Oczywiście jest. Projektowanie części czyjegoś self, lub czyichś wewnętrznych obiektów na analityka, który nie identyfikuje się z tymi projekcjami i nie reaguje mi nie jest korygującym doświadczeniem. Jakkolwiek, pojęcie "korygujące doświadczenie" było przypisywane specyficznym technikom, w których analityk raczej próbuje stać się dobrym obiektem dla pacjenta, niż żeby pacjent uświadomił sobie dlaczego on doświadcza w ten właśnie specyficzny sposób. I to jest technika, która wg mnie przeszkadza analitycznemu procesowi i osiąganiu wglądu. Podobnie, jeżeli chodzi o miłość, sądzę, że analityk musi mieć głęboki pozytywny związek z pacjentem, i że istnieją odpowiednie sposoby wyrażania miłości. Oczywiście, nieodpowiednią rzeczą jest aby rodzic wyrażał miłość seksualną. Podobnie nieodpowiednią rzeczą jest aby analityk manifestował seksualną lub rodzicielską miłość. Stosownym wyrażeniem miłości przez analityka jest po prostu zrozumienie. To samo jest również słuszne w odniesieniu do pojęcia" terapeutycznego aliansu". Oczywiście, musi istnieć terapeutyczny alians pomiędzy analitykiem i tą częścią ego pacjenta, która jest zdolna do kooperacji. Zwykle to się nazywa po prostu kooperacją (współpracą) .Lecz znowu pojęcie "terapeutycznego aliansu" było łączone ze szczególną(osobliwą) techniką, w której współpraca pacjenta jest uzyskiwana przy pomocy wzmacniania pozytywnego przeniesienia i wykluczania na samym początku i nterpretacji negatywnego przeniesienia.
W psychoanalizie dzieci Melanie Klein opisuje bardzo jasno jak współpraca ze strony dziecka natychmiast zwiększa się w momencie, gdy interpretacja łagodzi lęk. Sądzę, że terapeutyczny alians jest stopniowo budowany między pacjentem i analitykiem jako funkcja zmniejszania lęku i osiągania wglądu. Gdybym miała odpowiednią ilość czasu

Hanna Segal

KWALIFIKACJA NA SZKOLENIE 2017/18

Szkolenie Studium Psychoterapii Psychoanalitycznej jest afiliowane w Polskim Towarzystwie Psychoterapii Psychoanalitycznej i przebiega w oparciu standardy Europejskiej Federacji Psychoterapii Psychoanalitycznej oraz projektu ustawy o zawodach medycznych regulujących tryb uzyskiwania kwalifikacji psychoterapeutycznych. Prześlij aplikację na adres mail opptrojmiasto@wp.pl

Szkolenia

Teksty naukowe

O nas

Psychoanaliza

Aktualności

Audio-Wideo

Konferencje